转自法大保

作者丨安杰世泽保险团队 詹昊、王雪雷、陈吉鹏

一

基本案情^【1】

2020年3月初，甲种植公司向W保险公司投保了中药材种植保险，保险标的物：灵芝，共种植6个地块，各地块相距80至100公里不等，保险金额参照生产成本确定，每亩保险金额2.6万元，总计投保3200亩，总保险金额8320万元。

2020年9月，甲种植公司起初以“风灾”为由报案索赔，后又以灵芝菌椴感染霉菌“病害”为由索赔并提起诉讼，索赔金额达8320余万元。

W保险公司经勘察发现本案理赔中存在较多疑点：涉案灵芝是否真实种植存在重大疑问、每亩种植成本无法查明以及灵芝菌椴死亡原因和死亡时所处生长阶段难以确定。

本案中，W保险公司历经一审、二审发回重审，重审一审判决驳回甲种植公司的全部诉讼请求且甲种植公司未再提起上诉，安杰世泽保险法律团队代理W保险公司最终获得完全胜诉。

二

本案应诉过程中的重点问题解析及基本处理思路

1、保险人应当积极关注被保险人投保的保险标的物是否真实种植

很多读者看到该问题后可能非常疑惑，不禁会问：这方面也需要关注？是的！保险自从诞生那天开始，欺诈就如影相随。

近些年，在保险市场不断深化发展的同时，各种类型的保险欺诈也层出不穷，反欺诈工作一直是各保险机构、监管部门重点关注的内容。随着保险欺诈案件高发，国家金融监督管理总局于2024年7月22日印发《反保险欺诈工作办法》。可见，保险欺诈已经成为保险行业健康发展的重大隐患，若不重拳治理保险欺诈，将严重损害保险市场秩序。所以，负责任的保险人在承保阶段、理赔阶段均应当关注保险标的物是否真实存在。

可能有读者又会问，如果保险公司在承保阶段未查勘保险标的物，是不是就意味着在理赔阶段不能再答辩保险标的物不存在，且再不能以此为由拒赔？

笔者认为，保险标的物真实存在是保险合同得以成立的前提与基础。基于保险的最大诚信原则和射幸原则，为真实保险标的物投保是投保人的基本义务。只有真实的保险标的物才有可能发生保险合同约定的风险，被保险人与保险人才能通过保险“风险分担”实现各自的合同利益。所以，在保险标的物是否真实存在的问题上，不论保险人是否开展验标，只要是保险标的物不存在，保险人就有权拒赔。与此观点相佐证的是《刑法》第一百九十八条规定的保险诈骗罪之“投保人故意虚构保险标的”并未以“保险人须开展验标”为成立条件。因此，“验标”是保险人的权利，而非义务，即使保险人未验标，投保人虚构保险标的的后果仍应当由投保人自行承担。

故，重审一审法院最终认定“案涉种植灵芝实际投入成本与损失的事实无法查清，甲种植公司递交的证据不足以证明其种植的真实情况以及损失的具体数额”，该认定是正确的。

所以，保险公司理赔部门在理赔勘查处理过程中应保持足够警惕与怀疑精神，不能惯性地以“被保险人已获得承保—存在事故现场—有损害现状”就当然推定保险标的物真实存在，尤其是对新入局、缺乏专门种植技术团队、财务账目缺失、种植作业及植后管理记录及存在其他劣迹的农业种植企业，更要关注保险标的物是否真实存在。

再说到律师代理，除了辨别保险公司提供的已有案点外，还要全方位考察案件是否还存在其他答辩的案点。当然，这个非常考验经办律师的保险案件承办经验和业务能力。本案中，我们在充分核查涉案证据基础上，基于对“甲种植公司无法阐明每亩实际种植成本”的合理怀疑，并结合事故现场勘察情况，提出了“甲种植公司未实际种植”的答辩思路。

2、在保险合同已明确每亩保险金额并约定根据实际物化成本确定每亩保险金额的情况下，是否有必要要求被保险人提供实际种植成本相关理赔资料

种植成本保险合同中通常会约定每亩保险金额，并根据投保亩数得出总的保险金额。成本保险保障的是农作物种植过程中的物化成本损失，并且由于农作物种植过程不同阶段累计投入成本不同，不同阶段发生风险事故造成的成本损失也会不同。因此，每亩保险金额通常为该作物出险时所处生长阶段{育苗期-移栽（返青/齐苗）-成熟，但果树保险除外}的全部资金投入，这个金额一般为参照既往实际种植情况或当地该作物种植成本官方数据确定。

回到本案，关于每亩赔偿的金额，W保险公司表示，应当根据案涉保险条款第二十四条^【2】查明每亩实际物化成本，进而厘清甲种植公司是否足额投保，以便确定保险责任成立情况下，每亩理算的赔偿金额。故，我们代表W保险公司在庭审中多次要求甲种植公司披露每亩物化成本、金额构成以及对应证据。但是，甲种植公司表示“无需提供每亩物化成本金额，仅需按照保险合同载明的每亩保险金额和亩数即可确定赔偿金额。”

那么，在已经明确保险金额基于物化成本确定的情况下，理赔时到底还应不应当重新核查被保险人的每亩实际成本投入？该问题存在争议。有观点（保险公司理赔部门及司法实践）认为无需再查明，也有观点（保险公司理赔部门及司法实践）认为保险合同约定的每亩保险金额系在投保时对物化成本的预估，理赔时需要再查明被保险人的实际投入物化成本。笔者认为，除非保险合同有特别约定明确“理赔时不再核查每亩实际成本投入”，否则保险人在理赔时均应核查被保险人的每亩实际成本投入。理由很简单，这涉及被保险人是否足额投保及不足额投保下比例赔付问题。基于种子、农药、化肥、地膜、水电每年价格不一样或单亩使用种子数量或种植的株密度不一样，实际种植成本较约定保险金额会存在差异。在此情况下，根据《保险法》第五十五条第二款^【3】、第四款^【4】的规定，若单纯按照约定每亩保险金额核定损失，如果实际物化成本低于保险金额的，有可能会使被保险人获得的赔偿超出其实际损失，不符合保险的损失补偿原则。

再回到本案，W保险公司在庭审中充分阐述了保险理赔原理、赔偿逻辑及成本类农业种植保险的保险责任本质，结合双方的诉辩与举证情况，重审一审法院最终认定“案涉种植灵芝实际投入成本与损失的事实无法查清，甲种植公司递交的证据不足以证明损失的具体数额”。

在代理农险案件过程中，笔者发现，不少保险公司出于怕麻烦、被保险人不配合、理赔时的多方压力而不愿意核查每亩实际成本投入，直接以约定每亩保险金额作为核定损失基数。其实，这么操作是不妥的。根据调研的司法案例，笔者也发现不少法院出于被保险人利益保护、对农业保险产品不了解、对保险理赔规则不了解等原因，直接选择以保险合同约定的每亩保险金额作为核定损失基数。其中，保险公司未能及时、准确提出答辩是导致法院错判的根本原因，由于保险公司未主动提出答辩，受诉法院也就不会主动核查实际物化成本与保险合同约定的每亩保险金额之间的关系和区别。

笔者建议，除散户大田投保外，凡是涉及农业种植公司的规模种植投保，尤其是对新入局、缺乏专门种植技术团队、财务账目缺失、种植作业及植后管理记录缺失及存在其他劣迹的农业种植企业，在理赔初期就要核查每亩成本投入，并且，不仅要核查投入物化成本的真实性，还要核查其投入成本与种植地块所呈现的种植现状是否一致，避免因遗漏核查而造成不当理赔损失。

3、按照“不同生长阶段对应不同赔偿比例进行赔偿”的方式不属于免除保险人责任条款，应向法庭阐述清楚

一提到“比例赔付”，大多数读者就会想到免责条款，进而联想到未经提示与明确说明时该等条款不能成为合同内容^【5】，显然这都受《保险法司法解释（二）》第九条第一款^【6】规定的影响。笔者认为，并非所有的“比例赔付”都是免责条款，例如：不足额投保下的比例赔付、意外伤害保险中的不同伤残等级对应不同比例赔付。在农业保险中，也存在比例赔付，主要为：以保险金额（成本投入）为基数，基于发生保险事故时不同生长期对应不同赔偿比例进行赔付。例如某果树种植保险约定如下：

根据《保险法》第九十五条的规定，成本类农业种植保险归属于财产损失险种，承保的是被保险人在种植作物一个生长期内已投入成本因发生约定保险事故造成的损失。基于保险的“损失补偿原则”，该险种仅对被保险人已投入的物化成本进行赔偿。为此，应按照发生保险事故时对应的生长期理算具体赔偿金额，也即某一生长期的赔偿金额应当以保险金额（或实际物化成本投入）乘以投保比例，再乘以保险合同约定的该生长期对应赔偿比例为基础，并根据保险合同约定的方式进行计算。

根据保监发【2015】25号《中国保监会、财政部、农业部关于进一步完善中央财政保费补贴型农业保险产品条款拟订工作的通知》第四条、第六条^【7】的规定，农业保险产品的保险金额应覆盖直接物化成本或饲养成本，种植业保险条款应根据农作物生长期间物化成本分布比例，科学合理设定不同生长期的赔偿标准。该赔付方式既能有效保障被保险人已投入的物化成本损失，又能有效防止被保险人不当获利。

因为在农业生产实践中，农业生产所投入成本是一个不断增加的过程，被保险人在不同生长期内投入的种植成本是不一样的。基于保险的“损失补偿原则”，发生保险事故时仅应赔偿对应生长期已投入成本。相反，如果对果品在花期时发生的保险事故，按照定果期或者果实膨大期、成熟期赔付的，那么被保险人所获赔偿将超出已投入的物化成本损失，违反保险的损失补偿原则。所以，这类约定不属于免责条款。

回到本案，保险条款约定“不同生长期的最高赔偿标准：移栽成活至根膨大/茎拔节期前，每亩保险金额×40%；根膨大/茎拔节期，每亩保险金额×70%；成熟期，每亩保险金额×100%。”庭审中，甲种植公司主张该等约定属于免责条款，我们代表W保险公司答辩主张：首先，保险合同中约定的“不同生长期的最高赔偿标准”完全符合农业保险的监管规定；其次，就免责条款的构成要件而言，“不同生长期的最高赔偿标准”的约定也不属于免责条款。免责条款的适用前提是保险责任成立，通常是在已成立保险责任情况下通过启用免责条款做“减法”。而前述“不同生长期的最高赔偿标准”约定属于正向确定保险责任（赔偿金额）的条款，通过适用该条款将被保险人损失程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是在兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，符合《保险法》第十一条第一款^【8】的规定，应被视为保险责任条款，而非免责条款。由于重审一审判决最终以其他理由驳回了甲种植公司的全部诉讼请求，故重审一审法院对此并未裁判评价。

基于多次经办农险理赔的经验，笔者认为不同生长期对应不同比例赔付是基于农作物、牲畜、禽类生长特点所决定，符合监管规定，保险公司在理赔时、庭审时一定要讲清楚，答辩时则既要辅以监管规定，还要辅以同业条款约定，更要递交类案案例，谨防受诉法院以“免责条款”或者“格式条款，理解存在歧义”排除适用，最终判决保险人按约定保险金额100%比例赔付。

4、保险合同约定的责任起讫期间与作物生长周期的匹配情况向法庭阐述清楚，以消除法庭的疑虑

除非特别针对某一作物开发的种植险，大多数种植险种条款为通用型条款，广泛适用于多类作物，甚至可能跨物种承保，例如农作物种植险承保真菌类作物。本案即是如此，涉案保险第十条约定：“本保险合同的保险责任期间自中药材种苗在田间移栽成活返青后起(直播中药材从种植齐苗后开始)至收获时止，但不得超过一年（多年生中药材按一年为一个保险期间），同时不得超出保险单载明的保险期间范围，具体以保险单载明为准。”

庭审中，我们代表W保险公司答辩表示：“灵芝死亡时尚未出芝芽，意味着菌椴制菌失败，林下栽培未成活。即使发生约定事故的，由于不满足移栽成活返青条件，属于未在保单约定的责任起讫内发生约定保险事故，W保险公司无需承担保险责任。”

甲种植公司表示，种植类中药材种植保险保障作物包含植物和真菌类，案涉保险条款设定的责任起讫期间符合植物类生长周期，但不符合作为真菌类的灵芝生长周期，灵芝不存在返青/齐苗生长阶段，故，应当排除保险责任起讫期间条款适用。

针对甲种植公司的上述意见，法庭要求W保险公司进行解释或回应。此时，如果W保险公司的解释不被法庭认可的，极可能采信甲种植公司的主张。W保险公司主张：

（1）任何生物的生长过程都包含了不同的生长阶段，并在每个阶段有着不同特征，并不是由种子或受精卵瞬间生长到成熟阶段。灵芝的生长发育分为两个阶段：第一阶段是菌丝生长期，灵芝担孢子在适宜的温度、湿度等条件下发育成菌丝，待菌丝聚集密结、转色形成非常紧凑且不易掰开的锁状联合后，便可进行林下移栽。移栽成活后，灵芝菌椴开始进入第二个生长阶段——子实体生长阶段^【9】。灵芝的生长过程分为：菌丝生长期、菌蕾期、开片期和成熟期，案涉保险条款约定的“根膨大/茎拔节期”意在阐述灵芝生长过程中根系膨大发育或茎秆、节间向上迅速伸长的状态，实际对应的是灵芝生长过程中菌柄逐渐伸长、菌盖发育成贝壳状或扇状的“开片期”，“移栽成活至根膨大/茎拔节期”对应的是灵芝生长过程中灵芝长出芝芽的“菌蕾期”，而“成熟期”对应的是灵芝盖变色、木化的“成熟期”。由于中药材生产所投入成本是一个不断增加的过程，被保险人在不同生长期内投入的种植成本是不一样。根据不同生长期、按照不同比例进行赔付，才能够体现出对被保险人实际损失的填补。

（2）案涉保险产品承保的类型化中药材种植，中药材当然包括灵芝。案涉保险条款已经最大限度的区分和覆盖了灵芝的不同生长阶段。即使案涉条款约定的不同生长期不能完全适用于灵芝，但是灵芝也是存在不同生长阶段、每个阶段表现出不同生长特征，“移栽成活至根膨大/茎拔节期”“根膨大/茎拔节期”“成熟期”可以一一对应灵芝生长的“菌蕾期”“开片期”和“成熟期”。

保险条款第十条约定的“移栽成活”和“返青”是并列关系，指灵芝菌椴移栽至林下后长出“芝芽”（或“子实体原基”），类似于植物的返青或者移栽成活。“移栽成活”和“返青”均强调灵芝菌椴转色完成、移栽林下后成活，能够继续生长——灵芝菌椴逐步生长出“芝芽”、菌柄伸长、菌盖开片直至成熟。

之所以约定灵芝菌椴“移栽成活返青”是保险责任的开始，是因为灵芝菌椴移栽成活后才会遭受保险合同约定的适保风险，才会有进一步的种植成本投入，这些都是承担保险责任的基础。相反，如果灵芝菌椴移栽后未“移栽成活返青”，说明可能是菌种培育失败，而菌种培育失败，既可能是菌种问题，也可能是制菌工艺问题，该情况与保险合同约定的适保风险无关。

庭审中，保险公司之所以要对此花大力气解释清楚，主要是担心受诉法院对农作物种植管理不了解、对农业保险产品不了解，从而基于认知上的偏差排除该条款的适用。在当前国内保险争议解决司法环境中，大部分法院出于被保险人利益保护原因，往往会适用保险法第十七条第二款、第十九条的规定，判决保险公司承担赔偿责任。就该问题，保险公司应在答辩时引起足够的重视。

在本案中，尽管W保险公司的解释具有相应依据及合理性，但原审一审判决还是以“但灵芝不存在‘移栽成活返青’的生长阶段，故双方当事人对保险责任的起保条件约定不明，应视为自保险合同成立时生效”为由排除了第十条“责任起讫期间”约定的适用。从重审一审判决来看，尽管未涉及保险条款第十条“责任起讫期间”约定的裁判论述，但从判决驳回甲种植公司的理由来看，该判决先是肯定了保险合同整体有效且未认定第十条“责任起讫期间”的约定无效，并且，在裁判理由中还进一步明确了“本案保险标的物灵芝木段在移植前，是否感染病毛霉病菌，双方对此并没有进行检测，保险事故发生时，灵芝木段所感染的毛霉病菌发生于移植前还是移植后，对于该事实不清”，由此可见，重审一审判决实际上肯定了保险条款第十条“责任起讫期间”约定的效力。

5、谨防受诉法院将成本类种植险等同于“收入损失保险”并据此做出判决

庭审过程中，法庭曾关注：W保险公司为何认为赔偿的是物化成本？W保险公司表示：单亩保险金额基于物化成本确定，发生事故后赔偿金额既不能超过该约定金额，也不能超过甲种植公司的每亩实际种植成本。所以，W保险公司赔偿的是物化成本损失，而非产量或收入损失。基于风险预判的考量，W保险公司针对性阐述了种植成本保险和收入损失保险的区别。

本案中，根据投保单、保险单载明“按何种方式确定保险金额：参照生产成本确定”和保险合同条款第八条“每亩保险金额参照中药材生长期内所发生的直接物化成本，由投保人和保险人协商确定，并在保险单中载明，最高不超过物化成本的70%。保险面积以保险单载明为准”约定，并结合甲种植公司投保清单《灵芝投保明细》的备注部分“备注3：甲种植公司希望W保险公司能按照实际投入成本投保”，可知W保险公司承保的就是物化成本投入。由于保险金额是保险人承担赔偿责任的约定最高限额，则可以得出该保险产品承保的是被保险人生产成本或前期物化成本投入损失，赔偿的也是被保险人“直接物化成本”损失，而非其他损失，更不可能是预期收入损失。

遗憾的是，上述解释未得到原审一审判决认可。原审一审判决还是依据“灵芝长成且因获得良好销售而获得巨额收入”的收入损失鉴定结论，判决W保险公司在保险合同约定保险金额范围内赔偿甲种植公司的收入损失8200余万元。从该判决结果看，原审一审判决混淆了直接物化成本保险和收入损失保险的赔偿责任范围，毕竟销售收入损失鉴定结论与成本投入损失厘定无关。

从重审一审判决驳回甲种植公司的理由“种植灵芝实际投入成本与损失的事实无法查清，甲种植公司的证据不足以证明其种植的真实情况以及损失的具体数额”来看，重审一审判决认定案涉保险合同承保的是被保险人实际投入的物化成本损失。

6、根据案件审理需要，必要时引入承保作物种植或研究领域的专家及寻求行业力量支持

基于本所办理农业种植险的经验，农险案件通常涉及两类专门性问题：一是承保作物种植与管理、受损原因查明、损失程度核定及承保作物生长周期与保险条款是否匹配；二是农险产品开发与设计原理、赔偿责任设定初衷、是否符合保险法及农险监管规定。

对于第一类专门性问题，需要聘请农业技术专家提供咨询意见。对于专家的聘请，需要考虑对承保作物研究足够专业，更要有农业生产实践，在该领域具有一定权威性，既要能够出具书面专家意见，还要能够出庭支持诉讼。

对于第二类专门性问题，需要聘请农业保险领域法律专家，就农险产品开发与设计原理、赔偿责任设定初衷、是否符合保险法及农险监管规定的专业问题提出意见。

除此之外，保险公司在应诉时，还可以寻求省级、市级保险行业协会予以技术支持，从客观、公正角度就农业保险适保范围、保险条款理解与适用基于理赔实践向受诉法院做出解读，避免裁判结果影响当地农业保险市场秩序。

结语

凡是涉农理赔案件，受诉法院大多对农户或农业企业抱以同情，其实保险公司也予以理解，毕竟涉农问题是大问题，需要妥善解决。但是，案件处理不应偏离保险合同约定、保险法律规定、农业保险监管规定去处理案件。农业保险产品较其他物质财产损失保险在设计原理、理赔规则、损失核定等方面均有不同，无论是受诉法院，还是代理律师均需要充分对农业保险产品的了解与学习，尤其是背后的产品开发逻辑，损失赔偿制度设立的初衷。无论是案件代理，还是案件审理需要建立在保险法规定、原理及相关监管规定之上，重视该险种应有的承保之意。

农业生产有其特殊性，无论是律师从事案件代理，还是受诉法院审理案件均需要了解和熟悉承保农业作物的生产过程、生长习性及对应生产管理技术等，要贴合农业生产实践处理赔与不赔问题。涉诉后，保险人与被保险人的主张均不一定可信，受诉法院应结合双方举证开展科学的认证，认证过程既要符合证据规则，也应符合一般生活经验法则，还要排除最基本的合理怀疑。只有这样才能使保险合同双方当事人信服，才能切实维护保险合同双方当事人权益，通过裁判结果间接规范保险公司合法经营，揭示被保险人不良索赔行为，进而推动、促进保险行业健康发展。