重大疾病保险作为健康保险的重要险种之一，向来起着扶危济困的重要作用。但是由于该险种深度涉及保险及医学专业知识，在理赔过程中，保险人与被保险人往往会对被保险人所患疾病是否符合保险合同中有关疾病的定义产生争议，尤其是一些在普通人的观念中已经属于比较严重的疾病，由于不完全符合保险合同中关于疾病的定义，而被保险公司拒赔，被保险人就更觉得不公平。本文中，东方律师就以实务中的具体案例为基础，简要地分析探讨一下被保险人获取保险金的方法和路径。

　　1、从疾病定义条款的解释的角度寻求突破

　　合同条款都需要一定的解释说明，才能适用。根据法律规定和法理，合同的解释方法一般有文义解释、目的解释、体系解释、习惯解释以及格式条款的不利解释等。以下以两个案件加以说明：

　　(1)用合同漏洞补充解释的方法寻求突破

　　在合同存在漏洞的情况下，可以应用合同解释的方法并参考通行的医学标准等对合同漏洞进行补充解释，寻求突破保险公司拒赔意见。

　　参考案例：上海金融法院(2022)沪74民终733号民事判决

　　在上述案件中投保人为被保险人投保了重大疾病保险，保险合同中约定有“人工耳蜗植入术”这一疾病(手术)，且该疾病(手术)必须同时满足“双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋和使用相应的听力辅助设备效果不佳”两个条件。而被保险人在保险合同生效后即被确诊“双侧感音神经性听觉丧失”，根据相关医学标准，属于极重度或全聋，且具备人工耳蜗植入条件。被保险人在做好人工耳蜗植入手术后，向保险公司提出理赔，保险公司以不符合约定条件(即被保险人没有双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋、没有使用听力辅助设备)为由拒赔，遂成讼。在该案中，法院即认为，涉案保险合同将耳蜗植入术对应的疾病局限于“重度感音神经性耳聋”，并不包括更严重的“极重度感音神经性耳聋”，保险合同约定的该类疾病定义存在漏洞，需要对合同进行补充解释。故法院参考通行的医学标准(本案中系指《人工耳蜗植入工作指南(2013)》和《97版听力损失分级标准》)，认定被保险人所做的“人工耳蜗植入术”符合保险合同约定的标准，保险公司应当予以赔偿保险金。

　　(2)用不利解释原则寻求突破

　　该方法为本类案件中的常规操作，即在保险合同条款有两种以上通常解释的情况下，应做出有利于投保人、被保险人的解释。该方法应用的场景是疾病定义条款确实存在歧义，有两种以上通常的解释，此时，应作出对保险消费者有利的解释。

　　参考案例：江苏省徐州市中级人民法院 (2020)苏03民终6156号民事判决

　　在上述案件中被保险人给自己投保了一份含重疾保险责任的终身保险，其中一种重大疾病的名称为心脏病(心肌梗塞)，保险合同中也对该疾病的定义做了注释，但注释条文本身字体较其他条款小，且未用有异于其他条款的方式提醒投保人注意。保险合同生效后，被保险人确诊“风湿性心脏病”，并进行了手术治疗。出院后，被保险人向保险公司提出理赔，保险公司以被保险人所患的疾病并非“心肌梗塞”为由，予以拒赔。在该案中，法院认为：保险合同约定的“心脏病(心肌梗塞)”,可以解释为心脏病包括心肌梗塞,也可以解释为心脏病仅指心肌梗塞,按有利于被保险人的解释,被保险人所患心脏病应在该条款约定的保险责任范围内，保险公司应当支付保险金。

　　2、从保险公司未履行明确说明义务的角度，寻求突破

　　该方法也是本类案件中的常规操作，根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立保险合同时向投保人提示及明确说明，未提示及明确说明的，该条款不产生效力。再根据《民法典》第四百六十九条，“重大利害关系条款”也可以被认为是保险人履行明确说明义务的范围。该方法的运用重点是准确找到“免责条款”及“重大利害关系”条款，并初步举证证明保险公司未向投保人履行提示和明确说明义务，从而使该条款不能成为合同内容，进而对保险公司拒赔理由提出有效抗辩。

　　参考案例：河南省新乡市中级人民法院(2023)豫07民终212号民事判决

　　在上述案例中，被保险人为自己投保了一份重大疾病保险，其中一种中症“植入腔静脉过滤器”的释义：“指为治疗反复肺栓塞发作，抗凝血疗法无效，已经实施了腔静脉过滤器植入术。手术必须在我们认可的医院专科医生认为是医学上必需的情况下进行。”保险合同生效后，被保险人确诊“肺栓塞”并实施了“腔静脉过滤器植入术”，但没有接受抗凝血治疗。保险公司遂以不符合保险合同约定的理赔条件为由予以拒赔。在该案中，法院认为：“保险条款将植入腔静脉过滤器限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围，既不符合植入腔静脉过滤器的临床应用标准，也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利”，该条款属于“免除保险人责任的条款”，由于该条款保险公司在投保时未向投保人提示和明确说明，故不产生效力，保险公司应当予以理赔。

　　3、从合同条款无效的角度，寻求突破

　　该方法在司法实践中也很常见，如果保险合同条款符合《保险法》第十九条的规定情形，即“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任”、“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，则该条款会被认定为无效条款。

　　参考案例：上海金融法院(2023)沪74民终365号

　　在上述案例中，被保险人投保了一份重大疾病保险，其中一种重大疾病“主动脉⼿术”释义为：“指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进⾏的切除、置换、修补病损主动脉⾎管、主动脉创伤后修复的⼿术。保险合同生效后，被保险人做了主动脉手术，但是未采用开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)的方式，而是采用支架、球囊介入手术。保险公司遂以不符合保险合同约定的疾病定义为由予以拒赔。在该案中法院认为：重⼤疾病保险的功能在于向不幸罹患特定严重疾病的被保险⼈⽀付保险⾦，为其治疗疾病、恢复⽣活提供⼀定保障。重⼤疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，⽽⾮对于治疗⽅式的限制。保险合同中，以限定治疗⽅式来限制保险⼈获得理赔的权利、免除保险⼈保险责任的格式条款，不具有合理性，应属⽆效。

　　4、从合理期待原则角度，寻求突破

　　保险法上的合理期待原则起源于美国法，是指保险合同双方当事人就保险条款产生争议时，法院应当结合被保险人或投保人的合理期待解释保险条款。只要这种期待具有客观合理性，那么即使与保险合同约定的文义不一致，法院也仍应当出于保护被保险人利益的目的，满足被保险人的期待。我国法律并无合理期待原则的条文规定，但法院在司法实践中，遇到疾病定义的解释与判断时，也会经常有意无意地适用该规则，只不过在判决理由中，还是以现行法为依据，适用不利解释原则，提示明确说明义务、格式合同无效规则、诚实信用原则等支持被保险人的诉请。

　　例如，本文中举的第一个参考案例(2022)沪74民终733号民事判决，二审法院在进行合同漏洞补充解释时采用通用的医学标准时，即认为“通行医学诊断标准则意味着：在医学领域内，该标准所设定的手术条件所被公认为是科学、专业的。以该种条件确定何种手术可予理赔，符合投保人的通常理解，亦合于其缔约时的合理预期。”

　　但适用该原则时应注意的是，因为“合理期待原则”并非现行法律规定的原则，适宜在说理部分适用，并向法院提供充分的投保人、被保险人产生“合理期待”的证据，并充分论证期待的“合理”性，方有可能得到法院的支持。

　　结语：

　　以上东方律师从法律规定和实践中的案例出发，并结合自己和团队办理相关案件的实务经验，总结了在保险公司与保险消费者对所患病情是否符合保险合同约定的疾病定义有争议时，如何寻求突破的几个办案思路。相信会给遇到类似情况的保险消费者一些启示。同时，东方律师也建议保险公司在制定疾病定义条款时，也能注意以下几点：1、合同中的疾病定义表述更通俗易懂，更符合通行的医学诊疗标准;2、对于医学诊疗标准以外的，对疾病治疗方式、疾病严重程度的限制条款以保险消费者能看懂的方式进行提示和明确说明;3、在被保险人所患的疾病已满足合同约定的疾病定义的核心部分时，作对消费者有利的解释及理赔意见 4、加强营销及消费者教育环节，更多更广泛地普及健康险知识。