投保雇主责任险，关键是特别约定！它承包了90%拒赔的理由！
作 者：小盈 所属工作机构： 摘 自：盈钲
“为什么我买了雇主责任险，现在出险了，保险公司却告诉我这个不在承保范围？我投保了，凭啥保险公司不赔呢？……”这是很多企业客户常见的疑问。注意了！雇主责任险里有一些不予赔偿的因素，业务员一定要搞清楚，别把客户带坑里去了。下面就让我们一起来看一下保险公司的特约条款里都有哪些需要注意的！1、承保年龄及超龄人员占比 虽然国家规定的退休年龄是60岁，但是有些单位会返聘一些资深的员工继续工作或者是超年龄的人做一些辅助性的工作，所以难免会有一些超龄的人。因此，雇主责任险中也特别约定了被保险人雇员承保年龄、超龄人员占比，及超龄人员赔偿限额。例某雇主责任险特别约定第7条：承保的被保险人雇员年龄范围16-65周岁，超龄人员（65岁以上）人员占比控制在10%以内。若出险时超龄人员占比超过实际承保人数的10%，针对超龄人员发生合同约定的保险事故，保险人不承担保险责任。超龄人员赔偿限额(范围为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额，具体保障责任以保单载明责任范围为准)为保单列明保额的50%。以上案例中，若出险时超龄人员占比超过实际承保人数的合同约定比例，针对超龄人员发生合同约定的保险事故，保险人不承担保险责任。因此，投保时需注意超龄人员占比不得超过实际承保人数的合同约定比例，避免出现无法理赔的情况。2、员工的职业类别是否符合产品要求 保险不能只看保费，还要考虑员工的职业类型。高风险人数占比越高，保费的开支也越高，而且不同的方案对同一职业的类型划分也是不一定的，比如钢结构工人，有的方案是五类，有的方案是六类。如果超出投保时约定或隐瞒被保险人真实职业类别，根据《保险法》第十六条之规定保险人将对发生保险事故不承担赔偿或给付保险金责任。3、十级伤残的赔付比例 保险合同中，一般都附有赔付比例表，不同保险公司的赔付比例约定各不相同。有多大差别呢？如果主险保额80万，A方案的赔付比例是10%，B方案的赔付比例是5%，C方案的赔付比例是1%，员工工伤达到十级伤残，按比例计算：A方案赔付：80万元*10% = 8万元B方案赔付：80万元*5% = 4万元C方案赔付：80万元*1% = 8000元不同的赔付比例，相同的伤残等级，理赔金额相差很大，投保时需格外关注。4、能否扩展24小时保障责任，是否足额赔付 部分雇主责任险可扩展24小时保障责任：非工伤造成的意外身故、伤残也能赔付，这样不论是上班期间还是放假期间，各种情况的意外都涵盖。建议优先选择可扩展24小时保障责任的雇主责任险，员工在上下班路上发生意外也有保障，可有效避免后期不必要的纠纷。5、投保后多久生效，是否有等待期 大部分产品都是投保后次日生效。有些产品则是T+7，甚至T+10。生效等待期太久有什么风险呢？如果某公司员工是投保3天后出险的，但保单是T+7生效，因出险时保单尚未生效，企业将无法获得理赔。所以投保时一定要关注生效日期，避免因保单未生效导致不能理赔的情况发生。
6、工作是否涉高空作业 一般的高空定义是2米以上的工作基面，有的产品限制3米，也有5米的，当然也有拒保的，投保时一定要告知工作的详情，这样才好正常投保，正常理赔。如果勾选高空作业，一般需要有高空作业证和具备高空防护措施。高危职业，需要有特种作业证、高空作业证。有些产品要求提供事故发生前的影像资料，以明确员工在高空作业时有佩带安全绳、安全带，在作业场所安装防护网架等安全设施设备。7、住院津贴、误工费是否有免赔天数 误工费赔付标准不高于本人实际工资水平且以保单列明的限额为限，覆盖员工的薪酬标准即可；免赔天数优先选0天免赔，最长赔付天数，常见的是90天、180天，越长越好。如果员工工资较高，超出的部分仍需由企业承担。所以，选择雇主责任险时需要关注误工费的赔偿额度。除了误工费，住院津贴也通常设置免赔额。8、医疗是否有免赔额，是否100%赔付 免赔额的意思就是，超过这个金额以上的部分，保险公司就会赔付，低于这个金额的部分，需要自己承担，相当于医保中的起付线，越低越好，优先选择0元免赔。赔付比例越高越好，优先选择100%赔付。9、能否扩展自费药，报销比例是否为100% 赔付范围最好包含社保外用药，社保内医疗项目范围限定越少越好。不少雇主责任险只报销医保内用药，必要的自费药是不予赔付的。所以扩展自费药，保障责任更全面，更能减轻公司的负担。10、限定就诊医院 一般限定二级以上公立医院，但有些产品可以扩展到医保定点医院，医院范围就要更广泛一些。经常有员工因出险时就诊非二级以上公立医院导致理赔纠纷，如果公司附近医院不在保障范围，那么公司员工就诊时会比较麻烦，投保时需要特别注意。11、增减员灵活度 有些保险方案是可以按天或按月更换人员的，有些保险方案只能增员、替换不能减员。一定要对自己的雇员的整体情况有一个大概的掌握，增减员工要及时把握时间节点，避免出现新员工不在保，辞职员工占用保费的情况。如果公司员工流动性大，需要重点关注。雇主责任险的保障内容看似简单，但由于行业没有形成统一的标准，属于定制方案，所以导致各家公司的产品在实际保障责任上千差万别。企业在投保雇主责任险的时候，一定要擦亮眼睛，仔细阅读特约条款，清楚保险合同的保险责任范围，找对专业的保险业务员，选择适合自身企业的方案，更好地规避理赔风险。
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