作 者：喻丹 孙玮        所属工作机构：        摘 自：睿保网

转自安杰世泽律师事务所

根据《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2018年第3号）之定义，健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，进一步细分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。疾病保险作为与个人身体健康息息相关的一类险种，其产品设计以及履行必然与医疗技术勾稽。随着医疗技术的演进，在医疗、医药机构与保险公司合作的过程中，产品创新力度加大，摸索过程中亦产生诸多问题。

对于疾病保险（例如重疾险），保险公司通常会限定医疗手段，即约定被保险人只可使用保险合同中约定的医疗手段进行治疗，否则保险公司不予赔付。一方面，被保险人确诊后，选取何种医疗手段通常由医疗机构基于专业知识判定，保险合同中约定的医疗手段对某些被保险人并不一定能够充分适用，医疗机构最终判定的医疗手段可能与合同约定不同；另一方面，长期健康保险的保障期间长达数年乃至数十年，保险合同约定的医疗手段在实务中或许早已被淘汰，所以医疗技术的更迭也是对保险合同相关约定的极大挑战。

那么，保险公司在保险合同中限定，仅对合同项下医疗手段所产生的费用进行赔付，该条款是否能够得到法律的支持呢？经分析司法判例，实践中存在不同观点。

观点一：保险合同中限制医疗手段的条款无效

《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

1. 免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

   
   

2. 排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

此种观点认为，疾病保险是指发生保险合同约定的疾病时为被保险人提供保障的保险，从普通人角度理解，只要患有约定的疾病就应该获得理赔，保险公司在疾病保险的保险合同中限定医疗手段，实则是以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，将保险公司控制风险的责任转嫁给被保险人，加重了被保险人的责任，免除了保险公司的义务，根据《保险法》第十九条规定，此类约定无效。

支持性案例例如：

1. 《最高人民法院公报》2015年第12期刊登的王某诉某人寿保险公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷

法院认为，保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《保险法》第十九条的规定，该条款无效。

2. （2022）冀06民终4280号人身保险合同纠纷

二审法院认为，对于投保人或者被保险人而言，签订人身保险的目的在于发生重大疾病治疗后可以获得补偿，被保险人有权根据自身身体状况选择治疗方式。随着医学科技水平的发展，患者罹患高泌乳素血症、垂体泌乳素瘤并不必然要采取手术或放射治疗，通过服用溴隐亭也可达到治疗的目的。保险公司以“实际接受了手术或放射治疗”等限定治疗方式来限制被保险人获得保险赔偿的权利，实际上是以特定义务的履行作为承保风险的要件，属于隐藏性义务条款，该条款将保险公司控制风险的责任转嫁给被保险人，加重了被保险人的法定义务，应属无效。

3. (2022)豫16民终4980号人身保险合同纠纷

一审法院认为，保险合同虽然明示了冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)必须具备的条件，并将冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术排除在保障范围之外。重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，投保人所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，冠状动脉支架植入术只是治疗部分心脏疾病的一种医学方式，被保险人得了心脏疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。由于保险合同的缔约特点，保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案从被保险人患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学和保险专业知识的投保人的投保意图和合理期待，被保险人有权要求保险公司理赔。

二审法院进一步明确，被保险人实施的手术虽为冠状动脉支架植入术，但选择何种治疗方式是随着医疗技术的发展及患者的自身状况而不断变化，因此不支持保险公司的拒赔主张。

观点二：保险合同中限制医疗手段的条款合法有效，

保险公司可据此拒赔

此种观点认为，保险公司在疾病保险的保险合同中限定医疗手段，是对保险责任的约定，即保险公司只承担约定医疗手段下某类疾病的保险责任，该约定不属于免责条款，在保险公司就格式条款尽到提示说明义务的情况下，该限制性约定合法有效，被保险人采取合同约定之外的治疗手段时，保险公司有权拒赔。

支持性案例例如：

1. (2018)陕05民终65号保险合同纠纷

法院认为，本案所涉保险合同合法有效。该合同对于重大疾病及各类疾病的赔付标准表述明确。被保险人诊断为左颞部蛛网膜囊肿，属于合同所规定的脑囊肿特种疾病，该条的赔付条件为“被确诊并实际接受了手术或放射治疗”，而被保险人接受的是保守治疗，未达到合同约定的提前给付保险金及保费豁免条件，保险公司可以拒赔。

2. (2018)京04民终167号人身保险合同纠纷

二审法院认为，保险合同约定“经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（M R I）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿，并实际接受了手术或放射性治疗”，该条款是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任条款。被保险人主张该条款系以限定治疗方式免除保险责任，应为无效条款的上诉意见，缺乏事实及法律依据，本院不予采信。

思考与建议

此类案件和争议主要存在于重疾险中，对于保险公司能否限定医疗手段，法院的态度莫衷一是。

虽然《健康保险管理办法》第二条将疾病保险界定为“发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险”，但中保协《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020修订）》（以下简称《使用规范》）中规定：“本规范中所称‘疾病’是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。” “2.4 保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。” “3.2 重大疾病保险的除外责任  因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任……”，《使用规范》所列重大疾病包括重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）等手术，例如对于前述(2022)豫16民终4980号人身保险合同纠纷案件所争议的冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），《使用规范》亦明确将冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它 非开胸的介入手术、腔镜手术排除在保障范围外。从前述规定来看，《健康保险管理办法》并未对“疾病”作出明确范围界定，而重大疾病行业标准进行了详细界定，重大疾病行业标准中的“疾病”除了包括一般普通人理解的疾病，还包括手术。

我们理解，法院不支持保险公司基于医疗手段而拒赔，重要原因之一是对何谓保险合同约定的“疾病”作出了较为狭义的理解，这或许也与目前保险行业对疾病保险条款的通行表述存在一定关联。

目前行业中较为通行的保险责任表述为：“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致患有本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），或者在等待期后经医院初次确诊非因意外伤害导致患有本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，保险人给付保险金后，本保险合同的保险责任终止。”从前述表述来看，的确可能会导致一般人认为所谓疾病不包括手术。

因此，为更好地融合保险产品以及医疗技术，保证治疗手段与保险责任合理接洽，降低相关法律风险，建议保险公司在拟定保险条款时，可以参考《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020修订）》的相关规定，对疾病进行明确释义：“本保险合同约定的疾病是指保险合同约定的疾病、疾病状态或手术”，而且，在保险条款的责任条款、除外责任等条款中，均表述为“患有合同约定的疾病或进行合同约定的手术”等类似内容。

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