美国健康储蓄账户（HSA）：个人将钱存入健康储蓄账户，账户里的钱可用在保险允许的医疗花费，如买药、牙科、眼科等。如果会员想要将钱取出，则需要交税。HSA是和高免赔额的商业保险进行组合使用。根据2019年平台Lively的数据报告，93%的HSA资金是用来支付日常医疗开支。

早在2010年，《社会保险法》修订中提到，“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险中，未提及医保个人账户。此举被视为对职工医保个人账户进行改革苗头。2012年4月，青岛市职工医保城镇职工医保就进行了微调，划入个人账户的资金比例下降了0.3个-0.5个百分点，同时门诊医疗费封顶线提至1600元，报销比例再提高10个百分点。

分析：医保待遇支付假如有发展分歧，是倾向“保住院”、三重保障、大病大额呢？还是倾向“保门诊”、健康管理、家庭医生呢？存在丰富的辩证：一是两者都贵，都不易管理；二是“保住院”缓解“大病扛”，“保门诊”解决“小病拖”。三是鼓励分级诊疗，实际上可能平移“保住院”“保门诊”的需求边界。四是“保住院”“保门诊”通过支付改革可能都保到。

“都保到”，就凭医保这点钱、这点人？商保笑了。“都保到”，必然有结构调整、结果实现，不用笑。逐步地按支付方式付费、按需求选择付费、按疗效付费，不再过多地按项目付费、按供给侧意图付费。道阻且长，何其远！商保可以做什么：大病医疗险、重疾险；健康管理权益、产品。医保能不能做这些？也能。那医保商保会不会矛盾？不会，相互借力衔接补充。

世界和平万岁！

在城镇职工医保全面推开的过程中，板块式支付充分引入需方控费机制，强调需方必须承担更多个人健康管理的责任。林枫指出，尽管吸取板块式的一些经验，但是镇江医保逐步引入总额控制、人头付费、床位日付费等。实行板块式支付的地区，也不得不去“打补丁”，遴选出相当部分的慢性疾病和特殊病种，建立患者申请审批制度，用统筹基金支付符合资质的患者支付费用，弥补上述问题。

如果考虑到门急诊人次在过去二三十年间的增长，门诊医疗费用支出的增加更是明显。门诊费用继续增长，参保人迫切需要医保进行适当补偿。付晓光、万泉2021年曾撰文指出，2019年职工医保统筹基金中用于住院待遇支出约为5409.6元，包括门诊在内的其他待遇支出约为1881.6亿元。按照他们预估，八成左右可能用于门诊，约为1500亿元，在统筹基金支出中的比例超过两成。北京、天津、上海、浙江四省市，2019年职工医保人群门诊总费用占当地总医疗费用比重在52%-64%。

分析：以质量和效率为中心，这是底层逻辑，是生产力发展的策源要求。要谈钱，但不能只谈钱。

慢特病、单列支付是不同的：

单列支付可能筹资复杂，比如罕见病用药保障筹资可能包括慈善捐赠，其实适宜单列支付。

门诊慢病、特病有区分，门诊慢病待遇享受人数肉眼可见地剧烈增长，而特病人数较可控。

这些小统筹、小中型管理，就是为了“服务好”“效率高”。

进一步引申，门诊慢病、特病、单列支付的某些病种，有时还需要就医辅助或特殊处方（比如药品配送），为行动不便的不幸患者提高可及以及便利性。这算什么？这算精细化管理与服务。

以质量和效率并重，坚持“服务好”“效率高”，商保、创新支付宁可无偿去帮助医保提供一些少量服务，就为图个人气。未来，做好无论医保和商保，恐怕都从表面到骨子里要“服务好”。

林枫指出，“门诊共济统筹建立之后，有如千军万马进来使用医保基金。面对海量的小额费用支付，医保在供方控费、供方行为监管上尤其需要加强。门诊支付也要明确优先保障目标，避免陷入通道式的弊端中。”

“医保支付改革，从住院扩展到门诊，才能实现闭环管理。”金华市医保局邵宁军告诉《中国医院院长》。金华市从2020年开始推出门诊人头包干和APG点数支付改革，带动浙江全省同步推行大规模门诊支付改革。

廖藏宜指出，普通门诊可以按人头付费；日间手术以开展微创手术为主，可以探索单病种付费；日间病房以开展肿瘤化疗、肾病透析为主，可按照住院待遇进行管理，按照DRG、DIP支付。

分析：面对“犹如千军万马进来、海量的小额费用”且“小额费用”已单次到大几百块。医保支付管理怎么做？首先想到要狠抓。退一步想，抓不如放。一是医保“预备了一些钱”，有放的资金准备；二是医保“要尝试一些支付方式方法”，放进来再抓管控。

提出一个开放式问题：所有门诊医生，道理上都是家庭医生，可行不可行？因为这些门诊患者都忧心忡忡从家来、信誓旦旦回家去。因为通常意义上的家庭医生也不是总要、必须到患者家中问诊。不是阿Q精神，但我们一下子解决了家庭医生不足，同意么？

不同意，好的。不是我们随便说一下、认为一下，门诊医生就变成家庭医生了。还要看门诊医生为患者提供了哪些具体服务、获得了哪些具体效果、发生了多少医疗费用。因为评判家庭医生发展成熟度、可持续的维度就是包括但不限于这些。家庭医生有必要。

回到“抓不如放”：一是鼓励门诊医生承担家庭医生功能，暂且将他们视为家庭医生；二是将家庭医生与按人头付费方式的结合作为主流探索。三是真正要解放思想、实事求是，在家庭医生供需场景下，按支付方式付费、按需求选择付费、按实际发生付费等。

不搞计划经济，计划是工具，不是目的。家庭医生与支付方式的结合，从管理上是实的，收入不一定实现。唯此，才符合质量与效率在家庭医生、所有医生之间的公平。涉及住院、门诊的不同支付方式之间有区别、衔接、效率检查，总之，是实现更加地敏捷。

感谢中国医院院长平台对本文的启发。