惠民保理念与健康险运营的关联思考
作 者：码万祺 所属工作机构： 摘 自：码万祺
惠民保“火了”，离不开三个支持：一是城乡居民大病保险，让医保部门、参保职工群众广泛接触过商保机构及服务；二是网络互助平台，让监管部门、用户体验过事态不透明、不可控的忧惧；三是《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确多层次医疗保障体系，如何能够又快又好地试点？各地惠民保就相当于做试点。逐步有序提高医保统筹层次，惠民保大概也有此趋势，适宜在全国适合探索“近似统筹”。所谓“近似统筹”，虽不能方方面面融汇比较，但相互间有所评价观察，避免又一番引起不平衡、不充分。比如：各地惠民保的支付内涵、运营效率处于什么阶段？继而形成了什么水平上的“赔付率”…医保商保在惠民保的具体关系。第一，惠民保一般以医保参保做投保条件，相当于以医保建设做基础，使商保、医保的竞争相对弱化。第二，惠民保大多对医保目录内个人自付做有条件的补充补偿，既有动力控制医保目录内医疗费用，也可能对常见问题熟视无睹。第三，无论从医保商保看，对惠民保的支付、监管是弱项，适合做突破口，为其他业务环节创新提供线索。第四，惠民保、百万医疗险、城乡居民大病保险适宜多沟通交流、争取协同经营，效率共察、阶梯共付、互补共建。只要认准市场经济永远发挥资源配置作用，惠民保及健康险就永远有发展。社会医保需要防火墙，健康险充当发现者，两者联合做业态治理。健康险无法、无动机比医保提供相同保障且保费更低，这不现实，更不商业。健康险宜在用户可承受保费水平上提供高效的保障,做补充范围内的保障。惠民保与健康险的问题关于精算。各地惠民保在设计之初可拿到医保数据么？即便拿到，一是数据还有各种出入，二是精算总有人为特征。现实做法凭“粗算”经验，摸着石头过河。最初仅可称作尝试，逐渐可称作模拟。通过项目运营积累数据，吃一堑长一智。此过程总体可称作解放思想、实事求是。鉴于惠民保目前局限在碎片化的医保统筹地区，风险较可控。具体看，包括待遇可调整，筹资可调整，特药清单准入可调整等。关于产品层次、参保权利。当前，一些惠民保的保费水平在50元以下，更多惠民保将保费水平提高到200元以下。这相当于惠民保筹资端细分层次。各地医保待遇水平尚未统一，个人筹资承受力也有差异，城乡与城市如适配不同的保费水平，很有市场。能将保费控制在50元以下平稳运行，也是一种综合业务能力，按照农村包围城市的战略思维，前途不可小觑。对保费较高、投保率较低情形，可探索多轮投保、多档保费。
2020年北京常住人口2189.31万人，外省流入人口841.8万人，外省人占比38.45%。2020年上海常住人口2487.09万人，外省流入人口1047.97万人，外省人占比42.14%。沪惠保与北京普惠健康保遇到了一样的局限，即：不具有本市医保身份的人不能投保。多层次医疗保障在大城市出现了更加不平衡不充分现象。怎么解决？起码有三条道路：一是外省（来本地）且有意愿参加惠民保的人员，只要在全国范围内有医保参保身份，就地投保政府主导型惠民保。二是及时疏导相关人员在医保参保地购买相应的惠民保，难题是异地享受、异地结算。三是采取模仿的形式，开发本地惠民保的复制型产品。如针对北京最高不超过841.8万人、上海最高不超过1047.97万人的潜在用户市场。关于支付范围。惠民保“三目录”，有医保范围内医疗费用、医保范围外特药清单、增值服务体系。目前没有做到精细。尤其后两个方面，缺乏集采、支付改革的深刻介入。惠民保目录可以既有实付的、也有虚付的。所谓虚付就是暂时不付，但给予优势背书。惠民保场景里，不能总是向政府医保要背书，商保方面也要逐步养成一些背书。国家医保药品目录只有2800种药品，这个目录探索扩围，需要商保机构多做探索。省级医保目录分步消失、基药目录逐步扩围，是惠民保药品清单的机会。对于特药清单的选择，前无准入公开根据，后无降价竞争，效率从哪里来？惠民保的药品目录清单建设，既模仿国家医保目录谈判，也更加体现市场特性。一方面，所有药品准入都要走基金承受力、药物经济学评审的程序，尽量地保证高效、透明、有竞争；另一方面，鼓励企业在进入程序前自主降价，就像面对国家医保目录谈判那样展示出诚意。特药清单集采很有必要。惠民保为药企提供了显著流量杠杆，也要求药企交出部分利润杠杆。集采、GPO都是可选工具。甚至可以动态公布准入GAP、使用量、价格，这里需要决心、沟通、理解。不同惠民保之间可联动价格（依托医保信息平台或项目信息服务商平台、商保机构信息平台），鉴于各个惠民保在一年中不同时期准入、采购药品，药企需各个突破，惠民保占据主动。做药太苦了，医保从这里打开突破口，商保机构、TPA也从这里打开突破口。以搅动一桶水做比喻，笔者稍感安慰。一桶水搅和出漩涡，就没有水平线，而是中心最低（你看集采），边际最高（你看新药）。而中间所有药品都在轨道趋势里，即不集采，也要难受些。惠民保医疗供应链建设需提质增效。至于医疗资源网络，惠民保有机会、有实力对医疗卫生机构做有依据的综合治理、遴选、淘汰，发现市场效益，参与整治医疗行业风气。关于增值服务这一块，战略意义不亚于PBM，甚至更加重要。增值服务必要细分类，可视为“保险+服务”突破口，视为运营成本。如果站在战略合作或投资角度看，增值服务大有可为。关于待遇保障。医保最怕福利刚性。惠民保已带来一些福利刚性。惠民保对拥有职工医保、居民医保的用户采取保费、待遇一致，看似公平，其实不然。部分惠民保已开通团体投保（面向大中小型企业），其实这一类人群适合单独开辟保险保障，甚至可能跨区域统筹保障。团体投保需要全年无休的投保期，而目前惠民保均限期投保。对于特药清单、自费的保障，有高免赔额、高保额。从消极角度看，可能诱导欺诈、浪费。民保是医保商保的会师，正适宜在待遇支付工作中引入系统改革。惠民保做好除外责任，比熟练应用“两线一段”效果好；合理应用共付比例，又比降低最高限额的效果好。险企要从惠民保运行找准不合理赔案，出具不合理现象报告，有机会、渠道反馈给医保方面查核。对已纳入惠民保的不合理保障内容（如罕见病、既往症等），测算支出影响及合理性，寻求地方财政补偿。对连续投保，有无赔款奖励。关于既往症和罕见病用药。有研究统计，以惠民保数量计，约70%产品允许带病投保但既往症不赔付；约14%产品允许带病投保但既往症降低赔付比例；约9%产品均允许无限制；约7%产品不允许带病投保。既往症可保可赔，不符合保险规律。罕见病与既往症都是带病投保，本来应有承保条件、等待期等限制。对于既往症理赔激增的现象，险企应有意识、权利会同医保限制逆选择。对于惠民保背后的医保商保，管用高效支付的第一前提是为合理性支付。为此，需要各方共同做好精细化管理。险企在每个惠民保上初来乍到，却不是从头做起。它要承担医保过去未察的漏洞，也要用好医保商保的理赔专业能力。对既往症，理论上可以“缴费相同，待遇不同”，也可“缴费不同，待遇相同”。采取前一做法，将核保省下，将风控留给医生，这是有利。同时将提取用户健康信息暂时轻视了，又返回来做健康档案，这是不利。三明普惠医联保首创特药分类管理机制，涵盖医保外59种肿瘤药及33种罕见病药品。保险逻辑上，惠民保不适合保障罕见病用药，实际工作中建议强化专项管理，应予单独开列、审计，向社会公开运行报告。决不假他人之慷慨。如果惠民保保障罕见病用药，建议对这一部分及其他部分都说明精算过程，讲清运营中的综合有效控制手段。
健康险实现“带病投保”的几个思路：1）会员制。在美国医疗健康服务市场，有许多市场主体（包括保险、医疗等）推出会员制。用户购买会员可享受团购价格、长期持续的服务，也可能享有健康保险。2）附加险。“带病投保”缺少射幸，服务特征多于保险特征，纠结于设计主险似乎也不妥当。附加险有什么内涵？一是节外生枝，但遵循主树干的生存法则。二是灵活性强，可以随杨柳风轻飘扬。在每一个附加险伸出的枝节上，都为主险集聚更多工具箱、小的精算池。而每一个附加险都觊觎主险的需求流量池、供方资源体系。3）产品端。一是除外责任或可保风险，限定范围、阶段。二是保险金额有限，比如百万医疗险是各块总保险金额超过百万。三是控制报销比例，用户共付。四是为用户“捆绑”健康管理、供方战略购买服务。4）复杂化。把可保对象的服务时间拉长，是保险的需要。前提条件是马上找到吸引用户的点，这是现实困难。一旦把服务时间拉长，在中间充满机会。这是在时间上做文章，有一定局限性。还有一种思路，是在空间上做文章，可保阶段性的临床结局，需要比较完善可靠的医学知识及医学统计来支持。关于商保机构和TPA。惠民保将来归属于谁？医保还是商保？需要数年以后的智慧去妥善解决。当前第一要务是做大做强共建部分、二开可能。观察得知：美国MA市场，政府主要利用险企运营管理、供方网络、药品议价、经办能力。惠民保有了政府主导支持，是一个重要分水岭。还将经历从强行政色彩到强商业能力的发展过渡。商保帮助医保扩大筹资，医保就有义务帮助商保完善支付。反过来说，也行得通。TPA从惠民保取得的阶段成绩看到估值希望，加快融资、上市步伐。TPA凭先知先觉、深刻下沉，有些顶在商保机构身前做事情、拿数据、拿现金流。但在共同富裕倡议下，盲目、单调地追求做PBM获利不可持续，比如药品的价差不可持续。较大格局是从数据积累上做用户需求挖掘，做创新长线。大多数TPA也是这么亏的。以我国7个特大城市和14个大城市为例，取任何一个城市都是巨大市场。对待每个惠民保，不仅仅是一个个项目，而是一张张创业、守业的王牌。以人民为中心，历史无法垄断，现实也难垄断。拼市场主体的经营活力。TPA的专业性主要在微观、在事务、在劳务，当商保机构意识到业务能力空心化不可取时，与TPA的竞合关系将更加微妙。商保机构在惠民保事务中，要摒弃单纯以财务视角看一切的习惯。惠民保对百万医疗险、重疾险确实有打压。“保险+服务”里，保险端越来越便宜，服务端越来越盈利。保险为服务赋能，可能比服务为保险赋能更重要些。在惠民保场景里，销售已经有量变，期待还要质变。从监管督察支付，以信息技术提速经办，与医保共商筹资待遇，做实特药战略购买，购买或自建多层次医疗服务，坚持虚实结合和长期主义。惠民保将来不是短期健康险，也不是长期医疗险，而要做长期健康险。它在目前既有型又无形，有机会成为健康险工具的中国创造。惠民保与健康险的辩证关于“短险销售成本要接近30%”：这会造成产品亏损么？假设会的话，也应辩证看。销售成本占比这么高，在成熟的商业医疗险运行状态下可持续么？有价值么？没有。那么，当下惠民保的销售成本高企说明了什么？说明商保机构做法激进，激进就要承担后果。假如这个暂时阶段内的“亏损”后果是商保机构愿意接受的呢？随着用户教育的深入，不仅惠民保的销售成本下降，健康险的销售成本也能下降，让保险回归保障。关于“大多数的惠民保都在亏损线上下徘徊”：难道正常不应该这样么？惠民保今年顶不住，明年或许能顶住，明年顶不住还有后年。这家商保机构顶不住，还有那家，那家顶不住，说不定还有另外哪家。非要“顶住”才行的话，大健康领域那么多创业中道者都应该“崩殂”了。商保机构过去对医疗险不是很熟络，上来就很赚钱，让医保、用户怎么想？对投保率，商保机构当期不必须实现很高投保率，100万用户是不是多？10万用户是不是少？这个很难讲。对那些投保率低的惠民保，重拾起来仍有很大发展潜力。其他商保机构以收购、合作的灵活方式可以积极改变。辩证看，商保机构特别想要触及的保险意识人群已经呈现（这些惠民保对应的投保人群规模虽小，每个投保人都有较好的保险意识）。而投保人群的健康保障需求缺口也已勾画出来，可继续考虑什么方式供给、多少保障水平等问题。对赔付额，“沪惠保七八月总共赔了1.3亿元，如果按照1年的赔付计算，就是7.8亿元”，有两点不同意见：一是七八月赔付了这些钱，都是合理的么？惠民保每一自然年运行期间，理论上要循序渐进做合理控费和赔案理算的，吃一堑长一智。二是如果商保机构的合理控费尽到力了，最后还是赔穿了（绝对不能恶意拒赔），坦承是精算没考虑好医疗总盘子，又或者是年度之间自然波动导致，做保险要承担风险。健康险赔付率到合理区间（比现在可能还要高一些），基本就发展好了。一是更节省，必针对不必要支出。二是更利用，只针对有效支出。建设赔付率的能力腹地，进可攻、退可守，还可孕育多层次、多场景、多序列。赔付率既可以是隐私，也不排除作为广告。不成熟时，“赔付率”是假象。成熟后，“赔付率”是真相。对各赔案，赔出去那么多，到底是咋赔出去的？健康险卖不动就是缺少用户教育，即使教育了，用户往往听不进去。惠民保不正是用户教育的绝佳机会么？建议借机做一些赔案的案例宣传，以及较丰富维度的统计发布。让投保人群、未投保人群有机会鉴别。对赔不完，如果赔不出去，一是像德国疾病基金那样，多少退回去一些。二是像国内一些健康险的活力因子，对无赔用户适当做倾斜。三是反观赔不出去的具体原因，是不是赔付门槛定高了？如果是这样，也要做好三件事：一是扎紧篱笆，不跑冒滴漏；二是战略购买，寻量价挂钩；三是客观辩证，是否降门槛。虽是惠民保，也要防范福利刚性，医保商保都怕弯路。举例：西湖益联保“赔不出去”。不着急去解决问题，摸清楚事情为何出现，很重要。分析“赔不出去”的主客观背景，看到本底上的合理性、不合理性，行政、商业本该具备的初心、动机，以及后来呈现的思考、措施，一番尝试后摸索原则、理念。对拒赔案，惠民保是团险，团险也该有缜密严谨的保险合同条款。对那些拒赔，要准确无误立字为据，这将引起条款、附约的内卷。一边是吐槽拒赔，一边是吐槽惠民保要扛不住，是不是矛盾呢？也许不矛盾，说明需求还是很多，也说明医疗效率有提高空间。惠民保在一个地方落地，没能享受其赔偿的人们也间接受益。商保积极参与医保服务，抑制过度医疗。
对保费差，各地惠民保不必迅速内卷，随医改逐步发现效率。惠民保就算被说得啥也不是，尽力防范灾难性医疗。但只靠惠民保就够了？惠民保是多层次医疗保障的主要开始，肯定不是全部结束。惠民保是什么？是一流投保率、三流保费、二流保障水平。对不涨价，笔者原来认为筹资与待遇调整相衔接，需涨价时则涨价。现在回头看，这个想法有点天真。惠民保、健康险皆羽翼未丰、前途凶险。惠民保能不能先固守不涨价，把步子站稳一些？特别是顾及用户承受力（主要是心理承受力，倒不是经济承受力）。医保目前必然不支持更高的惠民保保费，细水长流，惠民保办得好不好，医保部门很关切。对找利润，把惠民保视为健康险的早期探索，结余下的钱应当用于扩大生产（垒筑护城河）。坚持以用户为中心、以健康为中心，惠民保经营能够收支打平都是很困难的。商保机构是要锲而不舍找利润的。一方面，医保待遇清单出台后，与地方医保部门碰撞意见，先行先试划界后的业务服务。另一方面，对用户分层、分型、分类；对供方分层、分型、分类。对差异化，差异化经营是出路，与时俱新地追求价值（支付、服务、产品），回归实体服务和虚拟工具的效率效益结合。未来，保险与用户是相互看透，看透对方再相互信赖。即便设计框架完全相同，运营能力及策略不同也造成差异化。金华大病选缴法、三明普惠医联保、北京京惠保2021等，到项目生存上肯定要收敛，要有非常紧密束缚的逻辑，结果很大概率上不会崩塌。解放思想地想事情，实事求是地干事情。在干事情的过程中继续解放思想，继续实事求是。两个惠民保“较量”。北京普惠健康保撵着京惠保2020版，京惠保2021版又撵着北京普惠健康保。两个惠民保彼此躲避着档期。思辨“一张保单全年卖”意义：投保期延长了，为行销、运营带来长尾效应。惠民保之间不再有垄断时间窗的默契，更促使经营差异化、精益化，减少重复建设，目标突出竞争。商保机构真该重视：医保待遇清单、医保支付效率。医保待遇清单落地实施后，惠民保、健康险的保障范围马上变得清晰、立体。只要借助惠民保场景跑通医保范围外的业务服务，经验和能力成熟了，抢在医保上级待遇政策敲定前，及时设计、展业、运营。打一个树立商誉、价值的时空差，为真正有需要的用户提供可及性、便利性、满意度、信任度。惠民保与健康险的机遇Aetna从政府业务获得收入占50%以上，Humana的政府业务收入占比83%。类似惠民保的政府业务，在美国健康保险市场帮助保险巨头及初创者快速做大规模。我国正争取健康险保费突破2万亿元，外行看比例（保费），内行看基数（用户）。与美国相比，需要强制国内各地推行惠民保么？目前没有明文要求，惠民保还不够成熟。惠民保与美国MA等补充层保险方案相比，没有运营报告要求，没有赔付率要求。我国比美国更宽容保护在初级阶段的市场探索。一方面避免财政责任和福利刚性扩大，另一方面吸纳社会力量整治医疗健康生态低效。期待惠民保在当前做好几件事：一是增值服务有预算，有发生，有评价。三明普惠医联保为高血压、糖尿病等重点疾病提供健康管理，及健康体检、口腔护理、眼科护理等增值服务。莫要等到人群都带病投保了，才购买并使用健康险，事情本来不必发展到极端。商保机构现在可以做增值服务赛道上的虚实结合、价格调控。惠民保场景下，商保机构有资源、有想法、有话语。尤其是在惠民保也不强、增值服务供方也不强的发展阶段，要坚持不养懒人、不包容懒效率。借鉴“医保异地就医结算”思路，不同惠民保可共享增值服务供方网络，促进健康管理市场快速打开折叠状态。二是筹资与待遇联动，要兼顾严肃性，总结规律性，要给各方一个平衡预期。对三明医改、国家药耗集采，有一种声音总质疑说：患者受益了么？当然。以三明普惠医联保为例，在惠民健康上有“两级火箭”，第一级是支付改革，第二级是在此基础上通过惠民保做稳筹资。惠民保当然可能赔穿，哪有赔不穿的健康险？那一定是没人愿买的健康险。谁来拯救赔付，待遇调整与筹资衔接。并不是只有待遇提高，才能增加筹资。精算也可能偏失。无论医保商保，只要支付管用高效，不怕惠民保出现赔付敞口。惠民保不是强制保险，要凭借经营者能力、初心。
三是多探索支付方式改革，比如金华有住院、门诊、康复治疗的点数法。有人问：住院支付方式还没做透彻，为何做门诊、康复治疗的点数法呢？因为商保有此需要。门诊、康复治疗的医疗费用可能没到享受惠民保补偿的起付线，不代表没问题，代表着难题。三明普惠医联保是全国首个与C-DRG衔接的健康保险产品，自此，商保机构正式参与到医保住院支付方式实际运行。商保机构现在做、不断做的支付管理体系建设，是健康险的经营诀窍。从前，我们说保险产品形态，局促在保险合同条款。今后对产品形态的理解，将从设计过渡到设计加运营管理（加上创造）。商保积极参与惠民保运营，要做创新支付。不限于借鉴医保支付方式改革，运用数据、精算、区块链、保险科技等丰富工具，商保可将医疗控费追到极致，融合甚至超脱支付方式，高效管用、利己爱人。四是合力打击欺诈骗保。谁承办惠民保，谁就是该惠民保运营体系的发展改革中枢，至少算是管理班子成员。如果放任，就会连累医保商保的既定奋斗路线。医保商保过去对许多医疗费用数据、行为存在“看不清”。新医改、大健康建设阶段，支付方不仅是收纳，更要磋磨。如果错过这个机会，医保后悔，而更惋惜的是商保机构。五是用好“时间等待”。保险人在时间等待中给保障，被保险人在时间等待中被保障。短期健康险不承诺续保，健康人群与其他人群在购买健康险时自发的心理判断、所接受的引导效应就不同。保险天然是需要利用一段时间来发挥作用的。小额、高频的健康管理、门诊服务，控费压力再大也要攻克，这是克服时间等待的一条捷径，也是永久道路。服务如果是一项产品，迫切需要用户参与。保险工具提供健康规划、财富规划，要等精准时机，捉住保险服务对象的人群特点。甚至要超脱交易时点，为潜在用户做综合评估。六是借鉴管理式医疗。联合健康的业务服务规模已经历数段增长，在强手如林、创新激烈的美国健康保险市场上，如何能取得不俗成绩？其不仅在HMO推广及效率迭代中保持领先，更贴合健康（医疗）业态发展大趋势。国内保险机构常常琢磨如何控费，大概有两层：一是当前不变的形势，主要靠技术；二是未来演变的趋势，更加靠业态。好业态在好闭环。只有解决问题，技术才有价值。只有在解决问题时体现效率优势，才能广覆盖。HMO已将保险和服务的联系达到空前紧密。保险一贯重视2C，医疗开始重视2B。保险重视从空间扩大、寻找利益，医疗重视从时间扩大、寻找利益。商保只要在支付水平上保持合理激励，就能激励服务供方。做强支付，不仅在方式，美国经验启示我们，还依靠组织力。伯克在1977年把失信医生踢出计划，在美国当年和中国当下仍可行。关键是怎么踢出？标准应显而易见，客观、刚性，应有医生参与同意，标准可以先低后高、先少后全、跟踪迭代。
HMO运行的整体盈利性较差，仅在百分之几。启示是：组织虽营利，事实“非营利”。“非营利性”为机构提供“商保做医改”的稳健环境。机构约束利润，先图事业、用户。把难的东西，先从简单切入。简单终究不是目的。比如：从重疾险，到百万医疗险，再到惠民保，也是把难事先降维，再升维。
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