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近日，笔者学到一篇文章，其中具体罗列了德国社会保障制度自科尔政府时代（1982年至1998年）至本世纪初的一些沿革，包括：在医疗保险中引入竞争机制和激励机制，逐步增强个人在医疗保险中的责任（1988）；争取疾病保险预算平衡，改革疾病保险体系（1992）；颁布养老金改革法，规定养老金制度实行现收现付制（1992）；开始实施长期护理保险制度（1995）；促进待遇享受和缴费义务在社会贫富、性别和代际之间进行公正的和互助性的再分配（1998）；将过去免费就医改成每次看病个人缴费10欧元，住院治疗费以及药费个人承担10％，非处方药的费用全部由个人承担…

党的十九大报告清晰擘画全面建成社会主义现代化强国的时间表、路线图。在2020年全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的基础上，再奋斗15年，在2035年基本实现社会主义现代化。从2035年到本世纪中叶，在基本实现现代化的基础上，再奋斗15年，把我国建成富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国。医保制度运行上溯关系到财政稳定，向下关系到社会民生，横向关系到大健康领域众多产业、行业的存在发展。当前，医保改革正处在中华民族最伟大梦想：“两个一百年”中国梦的关键窗口期。有道是纷繁世事多元应，击鼓催征稳驭舟，展望又十年，又图十年计。

一、参比国际领先做法，不苛责不卑怯

德国医保改革引人瞩目，比如在基金调剂补偿。日本健保运行也较优秀，比如在药械目录支付。作为参保职工群众，偶尔听些很随意性的吐槽：你看人家咋的咋的，多么地好。这种声音有点建设性，但也仅是有点而已。我国医保制度历史欠账是有的，受过去及目前的条件限制是有的，发展中被过去经验教训掣肘考量是有的。特别是药械价格虚高的欠账多、医疗服务价格不切实际的欠账多，医保待遇在不平衡、不充分上也有些被迫欠账。民生问题需改革的较多，比如托幼问题、义务教育、职业教育，改得又如何呢？感慨，当然要感慨！过去这三年，医保改革在过去态势下抢先掘进了那么多（不赘述）。不要苛责，对这些成绩应及时给予肯定、再肯定。

既不要苛责医保改革，还必须评价医保改革。如何评价？举例：药品耗材集中带量采购、医疗服务价格深化调整，是医保改革直接带动的、发生在医药、医疗战场上的冲锋陷阵。这启示我们评价医保改革要做穿透式观察。什么是穿透式观察？行动性，要察；能动性，要察；逆动性，也要察。从微观层面、具体场景，医保改革会遇到很多人们料想不到的困难，问题出在改革者、被改革者身上都是很可能、较普遍的。医保势力再大，能都管么？今天管不了的，也要坚持去管、逐步去管。今天管得了的，还要持续去管、精细去管。若不管，不奉原则。管不好，全无担当。做任何事，有时间窗。倦了怠了，怕不赶趟。国际领先者们在跑，我们也跑，殊途一定同归。

我们坚持科学治理，就自信。比如信息化、标准化及其应用，比如合理、合适的理论支撑。比如全民覆盖和管用高效的关系：从前我们总提“先有、再好”，但存量改革时，要“已有、更好”，同时解决存量增量问题。

二、地方医保改革，是全局和前沿机会

上下同欲者胜，风雨同舟者兴，同舟共济者赢。举例：国家与地方集采螺旋互动，“山雨欲来风满楼”。跨地区集采联盟，“兄弟同心，其利断金”。三明医改，“在很难直接打左脚的攻击位置头槌破门”。从这些例子看到：共性是动能，多么宝贵的动能。“三明医改，再难复制”，有人这么评价，为什么？在哪里难复制？谁啊？是谁不让复制？是谁干扰复制？是当地医保系统？还是当地政府部门？还是当地守门的改革者？医保改革不单单是解决腐败，但也适用将苍蝇老虎一起打。这是基本立场、行为。

对于医保系统内外的知法犯法、知改不改，在过去有，在今天衰，这还不够。在今天，还要追出动能，把关键窗口期的交接棒传递好。什么叫做好？朴素者，把朴素做好。创新者，把创新做到。把本位做到位，叫优秀。模式不可全复制，不是可以不复制。复制什么？首当复刻精神，实地探索。地方医保改革的务实探索，每年都做点什么，并攒着劲干大事。顾及个中大小事，就是应该干、怎么干，干了什么，什么没干。比如：医疗行业应该这么干，它们偏那么干，咋办？比如：参保职工群众应该有啥待遇。

困难是：我们都不懂医疗专业啊。这个困难永远无法解决（一些国家推出顾问医生参与医保治理，只算缓解）。我们笃信地要建卫生经济的、卫生伦理的、又大又全的专业体系能力。学习优势在于：医疗专业有不确定性，医保专业从来都是以人民为中心。医保专业不光有“始”，还有“续”，能不懈洞察、不断纠察。据报道，医保改革遭遇的明显阻力在社会舆论、产业行业舆论。舆论声音是第二性的，引发舆论的行为质量是第一性的。医保改革尊重各种舆论，不是惧怕。多层次从不曾怕市场常态的舆论。

本文其实也在舆论范畴，舆论声音听多了，还干事情么？还不干事情么？澄清：一是舆论声音在促进改革合理性、稳妥度方面，有重要作用。二是医保改革有系统、靠组织，系统和组织里应惯常有呼声、倡议、讨论，尊重这些声音，引向良性系统和组织。回到评价地方医保改革的问题，已经有一些模型、评价指标。总的来看，一是这些模型、指标所构成的体系内，有些需稳定，有些需辩证。稳定是辩证的基础，辩证是稳定的未来。二是各级指标要有各级负责，各方面指标运行都要有人看管，被动向主动转变。

随着三重保障、待遇清单、监管条例等顶层设计出台，地方医保改革从“消极认知”里找积极看法，既坚持原则，又因地制宜采取灵活措施。比如：想尽一切办法把分级诊疗中的合理支付盘活。对医疗卫生机构、事业改革全参与、辩证支持、全提出意见。随着国家医保信息平台全面落地运行，地方医保部门掌握富饶信息宝库，适宜开展大量研究，有序探索。对改革事项清单，不回避，不逃避。一千个视角看哈姆雷特的意义，以及从广覆盖看问题的意义，是包括德国、英国在内所有国家地区都羡慕的优势。

关于地方医保改革遇到福利刚性的问题，一是地方医保筹资有刚性，待遇调整需坚持有序、高效。二是地方医保改革有试错，发现问题主动纠正，争取用户、社会理解，化解刚性压力。三是谋划将医保问题、医疗问题适度亲清分立，打击骗保建设统一阵线。

三、医保不能不愿的，交给多层次打工

待遇保障水平与兜底、扩中、提高的关系，比如高端医疗险，跟医保是八竿子也打不到的。比如惠民保、城乡居民大病保险，与医保关系亲密，“疏不间亲”。德国社会保障与我国有很多相像之处。比如德国养老金盘子占GDP比重只有8%，他们不着急。税优支持的多层次健康保险、养老保险，发展速度还不够。我国最近重磅组建了国民养老保险公司，又在武汉、成都等地推出养老理财试点。对于多层次保障前景，值得期待。但医保仅需关注有限厚度的多层次，同时关注多层次保障工具发展中遇到困难。多层次保障身在市场环境，必然有持续地效率内卷，这对医保效率也互通有利。

宏观层面看，从脱贫攻坚决战决胜到共同富裕，一方面要持续关注更广人群的健康疾苦、疾病负担，一方面要回头看待特殊群体、特定疾病、医疗救助的合理性、可持续发展。精神心理疾病造成的社会负担越来越重，互联网医疗、保险的新业态发酵发展。商业健康保险也会实现广泛覆盖么？医保能在其中做什么、从其中得到什么？长期护理保险的强制性如何合理高效发挥？类如这般的现实问题不在少数。医保仍要坚持保基本。

中观层面看，待遇保障水平与扩中的关系，即与普通参保职工群众的关系，也有现实矛盾。辩证看，医保算保险么？它有太多违反保险内在规律的牺牲做法了，但它确实是在提供保障，无可替代。它距离更有效、高效地提供保障，距离生产主义还有距离。医保就是在福利主义、生产主义两者的安全幅度里摇摆。同时，迫切需要以法律名义、条陈对医保改革、探索做支撑，做信心与决心的历史现实背书。我国医保或国外健保，都必将触手伸向更长远。要么以先决谈判覆盖，要么以附加条件影响，坚持渗透。医保走向健保，不一定就直接、马上覆盖。医保把自己视为总生态中的友好合作伙伴，是多级中的一级中的一体，当然，这个一体还能继续加强完善整体性、整体能力。医保的保费水平多年不曾调涨，直到有信心调高了才调，调整前后就想好要推动价值。

微观层面看，地方医保改革要试验一些新模式、小试点，想干事，找谁干？让多层次保障工具去筹资，由医保参与搅动产业行业资源支持。双方、多方之间是一门生意、学问，是公对公，那哪些算私人呢？举例：集采竞争激烈，才看清了一些公共性。用市场，则无私。医保部门当然可以有不能不愿做的，医保人们不是完人，请指出批评。谁能行、谁敢做的，谁冲上前去、由谁争取去做。但是，医保虽能力有限，不服周。医保在任何时候，担得起“奉孝十胜十败论”。医保也霸蛮地铁了心、瞪了眼，和声细语地入座谈判

四、医保改革各单位、各环节相互支应

从医保部门各单位，到医保部门皆引领、参与改革的各单位，万马奔腾。各单位、各环节之间同心齐力，做好协调。比如：医药部门与待遇部门、规划部门与招采部门、监管部门与所有部门，等等等等，阶段性地回头看，再向前看。各专业前后内外通气。

举例：国家医保信息系统加持下，实现便利异地就医，督进县域内就医率更加高效。现存各统筹地区之间，将来谁兼并谁？饕餮者需有能治、主导的胆魄担当。有一说一，群众、专家看得清，地方医保改革领先者无一例外都凭动力。崛起业中，跨地争雄。举例：待遇清单管理制度下，倒逼地方医保部门必做存量改革、应对增量矛盾。地方财政责任、医保职能责任，乃至个人筹资及享受待遇的责任信用，都刻画清晰。对罕见病、儿童专病、传染病、慢病等，医保管理边界划在哪，将引向动态、摸实、策略。

举例：行至第六批国家药品集采及第二批国家高值医用耗材集采，深刻证明：过去不集采、今后不坚持集采，都不可行。当下关键是合理照顾医疗行业服务价格、薪酬分配实现。未来仍需对带金现象综合监控、调控，保持医疗价格合理性、有限自主调节。举例：地方医保改革各单位、各环节都需要被纳入监管。医保监管甚至比支付改革更厉害，医保监管可节约的医保资金可能大于集采活动。医保经办扩充人员队伍编制，合理满足下沉服务场景，完善互动。医保服务邀请社会力量参与，综合比较多种模式。

作为参保职工群众，不过年不过节的，又没有新闻由头，写下这些东西，要不要给个说法？笔者想起佟国维曾向雍正皇帝要个说法，没有。此刻，地方医保改革正在飞驰。他来了，他来了，他拿着计算器来了。“战士指看南粤”“六盘山上高峰”，驭东风。

笔者按：

“1988年，德国颁布《疾病保险体系结构改革法》，基本的改革目标是在医疗保险中引入竞争机制和激励机制，逐步增强个人在医疗保险中的责任；加强疾病保险基金的财政基础，保持疾病保险缴费率稳定；提倡多样化和多种形式的医疗保险，将互助、风险共担与自我管理原则结合起来；将疾病保险支付同卫生保健与医疗优先相结合，提供优质医疗保健。该法是德国疾病保险制度建立以来最重要的一次改革。

1992年，德国再次颁布《卫生保健改革法》，将疾病保险的主要财政责任重新定位于疾病保险与医疗服务的提供者。其基本内容：一是争取疾病保险预算平衡：在1993-1995年，法定医疗保险支出必须同被保险人缴费率上升的比例保持一致；严格控制医院、医生与医药业。在对医院提供医疗保险基金方面，取消费用补偿原则，实行业绩相关原则，限制作为法定疾病保险医师的执照医师数量，成立专门机构重新划定处方药物目录，对药费的共同支付根据价格划分等级。二是改革疾病保险体系：被保险人可以自行选择疾病保险基金；各种疾病保险基金中引入与收入相联系的缴费体制；授予州政府在疾病保险方面更多的立法权；推进各种疾病保险基金发展成为具备一定规模的经济实体。

1992年德国颁布养老金改革法，规定养老金制度实行现收现付制，每一年的支出由当年的收入抵偿，必要时可从波动储备金中抵偿，养老金缴费率的依据是波动储备金在当年的年末大体相当于一个月养老金支出数额，不足时提高缴费率，超出时降低缴费率，从而建立波动缴费率。养老金津贴标准的增加不再与参加者人均毛收入增长挂钩，而是与净收入增长挂钩，以减少养老金支出。1996年，德国又将男性退休年龄从63岁提高到65岁，女性退休年龄从60岁提高到65岁。与此同时，为了更好地完善养老保障，厘清养老金风险与养老服务风险之间属性，为老年人提供更好的养老保障，1995年，德国开始实施长期护理保险制度，成为全世界建立独立的长期护理保险制度的典型国家。

1998年，以施罗德为首的德国社会民主党上台执政，该党与绿党发表联合执政宣言《觉醒与革新：德国通向21世纪之路》，指出要通过促进待遇享受和缴费义务在社会贫富、性别和代际之间进行公正的和互助性的再分配；通过压低失业率和社会保障结构性改革，巩固社会保障体制的财政稳定，实现弘扬社会公正、加速福利国家现代化的目标。1999年的养老金改革法案规定，用分等级的“工作能力下降养老金”取代原来的“无职业能力和无工作能力养老金”，在一般劳动力市场上，每天只能工作3小时以下的养老金制度参加者，可以获得全额“工作能力下降养老金”，每天只能工作3-6小时者，可以获得半额“工作能力下降养老金”，每天能够工作6小时以上者，不再领取“工作能力下降养老金”。并且规定，2000-2001年的养老金水平不与最后工资挂钩，而与通货膨胀率挂钩。2003年3月，施罗德政府提出了被称为“2010年议程”的改革计划。在失业保险制度方面，将领取失业保险津贴时限从原来的32个月按不同年龄段分别减少，55岁以下失业者领取时限减少到12个月，55岁以上失业者领取时限减少到18个月，以促使失业者尽快寻找新的工作。政府还将失业救济金标准降到社会救济金水平，并逐渐实现失业救济金和社会救济金的合并，以降低失业者对失业救济金的依赖度，促使他们尽快寻找工作。此外，还将失业保险金和社会救济金的发放工作由地方政府转为联邦劳动局负责；在养老金制度方面，从2011年开始把退休年龄提高到67岁，所有在职员工必须参加私人养老金制度，政府对参加私人养老金制度者提供补贴，政府每年拿出700亿欧元用来补贴养老基金，养老金津贴标准的提高将按养老金缴费人数与退休人数的比例进行计算，当养老金缴费人数减少时，养老金津贴额的增长将自动停止。在医疗保险制度方面，增加法定医疗保险参加者自己付费的部分，将过去免费就医改成每次看病个人缴费10欧元，住院治疗费以及药费个人承担10％，非处方药的费用全部由个人承担，非工作时间发生事故的医疗费用由个人承担等。”