前  言

当今社会，越来越多的人出于风险防范的考虑，投保了重大疾病保险，重大疾病保险也已发展成为保险行业的重要产品。对于重大疾病的认定，保险公司往往在保险合同中做了明确具体约定。但随着医学的发展，疾病的认定标准也在不断更新，许多被保险人被确诊为重大疾病后，在申请保险理赔时却往往被保险公司以不符合合同约定的重大疾病认定标准而拒绝。对于这种情况，保险条款是否不可突破？如果可以突破，又该从何种角度，以何种理由进行突破？

今天我们以团队陈禹彦律师亲手经办的案件为参考，拟对上述问题作出回答，供读者参考。

一、案情简介

投保：2017年，张三作为投保人为其四岁女儿张小美在某保险公司投保重疾险，并签订电子保险单。保险期间自2017年8月10日零时起至2018年8月9日二十四时止，适用条款包括《未成年人重大疾病及疾病身故保险条款》。前述合同签订后，张三依约向某保险公司缴纳了保险费，保险合同成立并生效。

确诊：2018年7月，张小美因上学体检时发现血象异常，后经某医学检验所基因分析，被诊断为肝豆状核性变。张小美先后于多家医院就诊。

理赔：张三代张小美向某保险公司申请重大疾病事故的保险理赔，该保险公司于2019年12月10日以张小美未达到合同中重大疾病相关要求向原告发出不承担给付保险金责任的《理赔通知书》。理由在于，根据《未成年人重大疾病及疾病身故保险条款》第八部分释义，重大疾病项目中，对“肝豆状核变性”的表述为，指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，需要满足以下全部条件：

1.典型针状；

2.角膜色素环（K-F环）；

3.血清同和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；

4.经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

张小美不符合该认定条件，故拒赔。张三经多次沟通理赔事宜未果，为维护自身权益，致讼。

二、法律分析

（一） 保险条款约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势

根据中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

在本案中，被保险人张小美在被检查出血向异常后，又经某医院检验所的基因检测，确诊为肝豆状核性变。在律师的建议下，张小美之父张三获得了某三甲医院出具的情况说明，以证明“K-F环是肝豆状核变性辅助检测依据之一，不是作为判断该病严重程度的依据。” 

肝豆状核变性是一种染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，于染色体隐性遗传病变，基因检测应当是最为精确的诊断方式。故依据通行的医学诊断标准，原告张小美已经被确诊为“肝豆状核变性”，被告不得以诊断标准与保险合同的约定不符为理由拒绝给付保险金。

（二） 保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件

根据中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。在选择确诊手段时，被保险人有权利根据自身情况和医生建议选择合理的诊疗手段。

《保险合同条款》规定肝豆状核变性的确诊必须经过肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。但对于年仅四岁的张小美而言，肝脏活检的确诊方式不适宜其身体情况，基因检测的确诊方式相较于肝脏活检的方式，对其身体损害更小，且结果更加精确，故张小美及其法定代理人张三当然有选择最佳诊疗方式的自由，故保险公司应当尊重被保险人选择基因检测作为确诊手段的权利，不得以张小美未进行肝脏活检为由拒绝理赔。

（三） 对重大疾病标准的解释应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点

本案系履行人身保险合同过程中产生的保险纠纷。张小美作为被保险人与保险公司之间的保险合同合法、有效，合同双方的民事权利义务依法受法律保护。

本案中，保险公司对于张小美确诊肝豆状核性变的事实并无异议，该病症属于保险合同条款中列举的重大疾病范畴。本案的主要争议焦点为：张小美所患病症是否属于保险合同条款列明的重大标准。对于该争点解决，也即对于张小美所患病症是否符合保险合同条款所设定的标准，则需要从涉案的保险条款本身入手。

本案涉及人身医疗保险，具有一定的特殊性和专业性，保险人与投保人，被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，对重大疾病标准的解释应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据。并且，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此在本案中，尽管原告张小美并不符合保险合同中所认定的认定条件，但是其另行采用的基因检测和化验诊断的方式确诊病症，并无不妥。因此保险公司主张张小美不符合保险合同约定的重大疾病标准于法无据。

（四） 司法实践普遍承认重大疾病的认定应以通行的医学诊断为标准

司法实践中，存在着大量类似案件，如在于桂清与中国太平洋人寿保险股份有限公司长春中心支公司人身保险合同纠纷（长春市南关区人民法院（2017）吉0102民初3649号）一案中，于桂清于2016年6月15日与太平洋人寿保险公司签订编号为06001163548106的《人身保险合同》并交纳保险费，其中第9.1.42条载明：“肝豆状核变性指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：（1）典型症状；（2）角膜色素环；（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；（4）经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。”

之后，于桂清被诊断为肝豆状核变性，并向保险公司申请理赔，遭到拒绝，于桂清遂诉至法院。

法院认为，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金，判决于桂清胜诉。

类似的案例还有湖北省武汉市中级人民法院（2020）鄂01民终1941号判决、敦煌市人民法院（2019）甘0982民初1330号判决等。由此可见，司法实践普遍承认重大疾病的认定应以通行的医学诊断为标准。

三、办案结果

通过规范分析和类案检索，陈禹彦律师综合运用医学知识和法律规定，成功突破保险公司延续多年的重疾险理赔条件中关于“肝豆状核性变”的不合理的认定条件，主张以通行的以及更加先进的医学诊断标准判断被保险人是否符合保险金给付条件。在诉讼中，陈禹彦律师主张的所有诉求都得到了法院的支持，帮助当事人成功获得理赔。

四、律师建议

（一）被保险人可以用疾病诊断作为申请理赔的依据

根据《健康保险管理办法》第二十一条之规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。可见，重大疾病的认定标准并非唯一，除了保险合同中约定的重大疾病认定标准外，通行的医学诊断标准同样是被保险人申请理赔时可以援引的认定标准。

（二）对保险条款的解释应当有利于被保险人

保险公司与投保人订立的保险合同多为保险公司提供的格式合同，投保人很难就保险合同的相关条款保险人进行商榷。尤其是在健康保险领域，更具一定的特殊性和专业性，保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对等。因此，针对保险合同相关条款有不同解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

（三）保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利

根据中国银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条之规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”当对疾病的诊断和治疗存在两种或两种以上方案时，保险公司应当允许被保险人根据自己的病情、身体情况等因素综合考虑，选择痛苦最低，风险最小的诊断方式和治疗方法。否则，僵化地坚持保险条款不仅违反一般医学标准，更悖理投保人和被保险人投保时的初衷。

（责任编辑：梁日升）