转自保法通 

　　2019年5月，宁某被确诊患有冠状动脉粥样硬化性心脏病和Ⅱ型糖尿病，且已具备医学上实施介入手术的指征。2019年9月，宁某的妻子张某作为投保人，以宁某为被保险人向某保险公司投保重大疾病保险，保额20万元，其中“冠状动脉球囊扩张成形介入手术”属于保障范围，保险金支付比例为35%(即7万元)。在投保单的“健康告知说明”中，保险公司询问“是否患有冠心病、糖尿病”，投保人及被保险人均回答“否”。

　　2020年1月、2021年1月，宁某两次住院治疗，诊断结果均为Ⅱ型糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。2022年10月，宁某再次住院并实施了冠状动脉介入手术，术后向保险公司申请7万元轻症保险金，保险公司以宁某投保前隐瞒既往症为由拒绝理赔，宁某遂向法院提起诉讼。

　　一审法院认为，保险合同成立已超过两年，根据《保险法》不可抗辩条款，保险公司不得解除合同，应支付保险金7万元。保险公司不服，提起上诉。

　　本案的核心争议是，不可抗辩条款的适用是否以保险风险具有不确定性为前提。宁某一方主张，保险合同成立已满两年，保险公司无权以未如实告知为由拒赔;保险公司则认为，宁某投保前已确诊疾病并具备手术指征，手术仅是对既往症的延续治疗，属于投保前已确定会发生的风险，不应适用不可抗辩条款。

　　二审法院审理认为，保险的核心是对“订立合同时尚未发生且发生与否不能确定的风险”提供保障，不可抗辩条款的设置是为了限制保险公司滥用合同解除权，而非纵容投保人的不诚信行为。本案中，宁某在投保前已确诊疾病并具备手术指征，虽然手术实施时间在保险合同成立两年后，但该手术是对隐瞒疾病的延续治疗，何时手术由宁某意志决定，属于投保前已确定会发生的事项，不符合保险风险的不确定性特征。因此，保险公司不应承担保险责任。

　　二审法院撤销一审判决，改判驳回宁某的诉讼请求。

　　该案例明确了不可抗辩条款的适用边界，也再次强调了投保人的如实告知义务。消费者投保健康险时，务必如实填写健康告知，切勿心存侥幸隐瞒既往症，即使合同成立超过两年，若保险事故是投保前已确定的风险，仍可能无法获得理赔。同时，保险公司在承保时也应尽到审慎核查义务，减少此类纠纷的发生。若因健康告知产生争议，投保人需提供证据证明自身已履行告知义务，保险公司则需举证证明投保人存在故意或重大过失隐瞒行为。