转自保法通

　　导语：

　　购置保险已经成为许多家庭保障孩子成长的一个选择，投保后能否顺利理赔，为众多投保人所关注。投保人叶某甲为孩子投保重疾险，在申请理赔的时候，孩子确诊疾病的年龄未达到保险合同约定的年龄，保险公司是否应当理赔呢?

　　2021年1月28日，叶某甲(投保人)通过网络为其子叶某乙(被保险人)在某保险公司处投保少儿重大疾病保险，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额400  000元。保险合同约定：如被保险人首次发病并经专科医生确诊为合同约定的重大疾病，按确诊时合同基本保险金额150%给付第一次重大疾病保险金。自确诊之日起，于每一个保险费支付日豁免本合同的续期保险金。对重大疾病的名称和定义为：因疾病或意外伤害导致智力缺陷，须满足下列全部条件：(1)被保险人须年满6周岁，且在做心理检测并明确诊断时不满25周岁;(2)主治医师明确诊断被保险人因疾病或严重头部创伤导致智力低下;(3)心理检测证实被保险人IQ<70;(4)被保险人智力低常自明确诊断之日起持续至少180日。2024年6月3日，叶某乙经医院诊断为孤独症谱系障碍、智力发育障碍，学前韦氏测试报告显示叶某乙IQ为46分、中度低下。2024年10月、2025年2月该医院作出相同诊断结果，且显示至2025年2月叶某乙IQ为40分。因叶某甲向某保险公司提出理赔被拒赔，故提起本案诉讼，请求判令：1.某保险公司向原告赔付重大疾病保险金600000元;2.豁免原告自2024年6月3日起的各期保险费至缴费年限届满。

　　诉讼中，某保险公司认可叶某乙所患智力发育障碍疾病症状符合保险合同约定，但主张根据合同约定该疾病索赔年龄必须满足6周岁，叶某乙不符合保险合同约定满足6周岁年龄索赔条件。原告认为有关索赔必须满足6周岁年龄限制属于格式条款，限制了原告索赔权利，网络投保时被告未就该条款进行明确提示说明，对原告不发生效力。

　　石景山法院经审理认为，某保险公司认可叶某乙所患疾病符合保险合同约定，但不符合保险合同约定满足6周岁年龄索赔条件。本案争议焦点为保险合同关于“被保险人须年满6周岁”年龄限制条款是否为格式条款以及对原告是否有约束力。

　　根据保险法及司法解释规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉合同编通则若干问题的解释》第十条规定，对于通过互联网等信息网络订立的电子合同，提供格式条款的一方仅以采取了设置勾选、弹窗等方式为由主张其已经履行提示义务或者说明义务的，人民法院不予支持。

　　本案中，原告系通过网络方式投保并签署电子保险合同，保险合同对“被保险人须年满6周岁”虽采取了加粗文字，但被告所提交视频显示签署该电子保险合同时，其仅对“本人已阅读保险条款及告知、投保须知、投保人声明、人身投保提示书、免责说明”等条款进行了勾选、弹窗，现有证据不足以证实被告对限制原告索赔权利年龄限制条款已尽到充分提示和说明义务。同时，未成年人健康权益优先于形式条款，在被保险人疾病符合理赔实质条件(症状持续加重且确诊)，仅因年龄未达合同约定赔付条件时，满足以下情形可认定赔付条件提前成就：一是疾病治疗具有紧迫性;二是保险公司认可未来满足年龄条件即应赔付;三是等待期可能导致未成年人康复权益严重受损。根据叶某乙历次诊断证明，某医院对叶某乙所患病症已确诊并建议治疗，且显示病症有加重趋势。考虑到2025年11月叶某乙即满6周岁，结合叶某乙所患症状治疗及康复进程，被告亦表示年满6周岁时可赔付，为节约当事人诉讼成本及维护未成年人合法权益，促进未成年人健康成长，帮助叶某乙及时得到治疗康复，法院认定被保险人叶某乙赔付条件已成就，无须等待年满6周岁之后再行主张权利。此外，为平衡合同自由与实质公平，将保险费豁免起始日设定为被保险人年满6周岁之日为宜。

　　综上，法院判决对原告请求被告赔付重大疾病保险金的主张予以支持，根据利益平衡原则，确定自2025年11月7日起被告豁免原告保险合同续期保险金。

　　宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

　　保险事业根本上是为人民群众生命财产安全加强保障、增强人民福祉的事业。人身保险作为保险业的重要分支，直接关系人民群众医疗、意外保障等多方面切身利益，对于筑牢民生保障网、推动社会和谐具有重要意义。本案作为涉及未成年人重大疾病健康的保险案件，既关系到因专业、信息及缔约地位不平等带来的保险人提示说明义务履行问题，也涉及因诊疗技术创新与保险条款滞后性带来的诊断疾病是否属于保险责任范围的争议。

　　本案通过对免责条款进行实质认定，严格适用《保险法》第17条及《民法典合同编通则解释》第10条规定，否定未充分提示条款的效力，破除“文字游戏”式拒赔，体现“形式自由让位于实质公正”的法治理念。其次，机械适用年龄条款可能延误患儿治疗，加剧家庭与社会矛盾。因此裁判援引未成年人利益最大化原则，将“确诊病情持续恶化”视为赔付条件成就，避免诉讼程序空转，促进医患关系、保险消费关系和谐，以未成年人健康权化解了保险理赔僵局。最后，裁判突破格式条款文义解释的束缚，以“病情紧迫性 保险公司自认”为基础，创设“提前赔付”规则，通过司法裁量传递制度的温度，同时，通过豁免保费精细化，将豁免起始日定为满6周岁当日，兼顾了保险公司合理预期和利益的平衡。

　　来源：石景山法院