转自法大保

来源：中国上海司法智库

编者按

投保人连续六年投保同一重疾险产品，期间重疾险保障范围调整，保险人却未将此变化告知投保人。本案提出保险人缔约信息义务的边界构建应以重要性为标准，对于具有说明价值的一般格式条款，如发生变更的投保人已形成合理信赖条款，保险人亦负有说明义务。同时提出对于一般格式条款说明义务不履行的法律后果，可于缔约过失责任中寻找规范适用的理论基础，并承担投保人包含所受损失及所失利益在内的信赖利益损失。本案确立了一般格式条款说明义务的认定标准及责任审查路径，并进一步强调了《保险法》中诚实信用原则的重要性。

郭某诉某健康保险公司人身保险合同纠纷案

——保险人一般格式条款未尽说明义务的责任承担

裁判要旨

关于疾病定义及分类的保险条款虽属于保险范围条款，但对于连续投保同一产品的投保人而言，其对于保险产品保障范围的稳定性和可预测性的信赖应当予以保护。若保险人对该产品的保障范围进行了调整，却未就调整事项向投保人说明，则保险人在续保缔约过程中存在过失，应承担缔约过失责任，并应当参照重大疾病保险金标准向原告支付保险金。

基本案情

郭某（被上诉人）诉称：保险合同关于“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不在保障范围内”的约定属于免责条款。郭某自2016年起每年都在某健康保险公司处投保重疾险，2021年某健康保险公司将重大疾病的定义及相关免责条款进行了变更，但郭某投保时，却未将重疾险限缩及相关免责条款告知郭某，更没有作出明确说明，故该变更对郭某不产生约束力。

某健康保险公司（上诉人）辩称：不同意郭某的诉讼请求，理由如下：一、关于甲状腺癌及其分型属于重疾还是轻症的约定应当属于保险责任范围相关条款，保险法对免责条款要求的提示和说明义务对该条款并不适用。二、重疾或者轻症定义的变化源于行业标准变化，即自标准适用之日起，郭某就无法购买将其所患甲状腺癌列为重疾的保险产品，郭某并没有因为选择某健康保险公司的产品而没有选择其他保险公司的产品权益受到损害。三、郭某购买的产品保险期间均为1年，其在重新投保时有义务阅读相应的保险条款。四、在重疾和轻症定义新规公布后，某健康保险公司发短信予以了提示，也在郭某重新投保时进行了提示，也展示了保险条款、责任免除等文件，如因郭某疏于阅读造成的后果应由其自身承担。

法院经审理查明：2017年至2020年，郭某连续四年每年5月均在某健康保险公司处线上投保一年期重疾险。

2021年5月26日，郭某再次向某健康保险公司线上投保一年期重疾险（以下简称2021年保险合同）。此次投保时，某健康保险公司先通过弹窗向郭某告知，“根据中保协发布的重疾新规相关要求，我司旧重疾定义产品于2021年1月28号0时停售，变更为新重疾定义产品，新产品重疾疾病种类扩展到35种”，郭某点击“我知道了”。

2022年5月30日，郭某再次向某健康保险公司线上投保一年期重疾险（以下简称2022年保险合同），此次投保时，某健康保险公司先通过弹窗向郭某告知，“根据银保监办发【2021】108号文件《互联网人身险业务有关事项的通知》的相关要求，您的‘一年期个人重疾’保单须重新投保至同类型互联网专属产品，请关注新产品保障责任、费率和条款，详询在线客服”，郭某点击“我知道了”。保险合同附表3《轻度疾病清单》载明：……“恶性肿癌-轻度”特指六项疾病，第1项为“TNM分期为I期的甲状腺癌”。

2022年12月，郭某被确诊左甲状腺癌（T1N1M0）、右甲状腺癌（T2N1M0）。某健康保险公司向郭某发送短信并出具《理赔通知书》，告知“本次就诊疾病属于条款约定的轻症疾病，拟赔付9万”，并实际赔付郭某人民币9万元（币种下同）。

另查明：中国保险行业协会、中国医师协会共同对2007年制定的重大疾病保险的疾病定义进行了修订，并于2020年11月5日联合颁布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称《2020版定义》），其中关于“恶性肿瘤-重度”保障范围除外的七种疾病、“恶性肿瘤-轻度”保障范围的六项疾病以及甲状腺癌的TNM分期内容与2022年保险条款相应内容一致。

裁判结果

上海市虹口区人民法院于2023年12月18日作出（2023）沪0109民初14248号民事判决：判令某健康保险公司支付郭某保险理赔款21万元。

一审宣判后，某健康保险公司向上海金融法院提出上诉。上海金融法院于2024年6月20日作出（2024）沪74民终190号民事判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

本案争议焦点有二：第一、2022年保险合同附表2关于“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不在保障范围内”的条款是否属于免责条款；第二、在郭某连续投保某健康保险公司相同保险产品情况下，某健康保险公司是否应就保险合同关于甲状腺癌分级赔付标准变更事宜向郭某履行提示、说明义务。

关于争议焦点一，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释﹝2013﹞14号）第九条规定，责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。本案中，历年保险合同名称虽均为“重疾”保险产品，但历年保险条款中也均对重疾、轻疾进行释义，并列举分属重疾、轻疾的不同种类疾病，因此关于疾病定义及分类的保险条款在法理上应属于保险范围条款，而非上述“免除保险人责任的条款”。

关于争议焦点二，郭某历年保险合同虽系每年投保生成，但其选定的某健康保险公司“一年期重疾”保险产品名称并无变化，即郭某投保所欲获得的保障预期也无变化，在此情况下，某健康保险公司作为郭某持续、稳定的缔约方，对郭某应负有《中华人民共和国民法典》第五百条所规定的遵守诚实信用原则的先合同义务，在该保险产品所适用的重疾定义及相应重疾、轻疾划分标准产生重大变化之时，某健康保险公司应对郭某等持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。虽《2020版定义》系向社会公开发布，但某健康保险公司作为保险人，相较于投保人，对《2020版定义》应具有更为及时、专业、全面的认识。甲状腺癌分级赔付问题为消费者关心的重点问题，中国银行保险监督管理委员会亦发文要求各保险公司加强销售管理，切实保护消费者合法权益。在此背景下，某健康保险公司在《2020版定义》发布后、郭某再次线上投保时，仅弹窗告知郭某《2020版定义》中的扩大保障范围，即“新重疾定义产品将重疾疾病种类扩展到35种”，并未提示郭某保障缩小范围，如甲状腺癌分级赔付问题，确有销售误导之嫌，以致于郭某未能充分注意并理解《2020版定义》下“一年期重疾”保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。因此，某健康保险公司应向郭某承担相应赔偿责任，本院参照重大疾病保险金标准，认定某健康保险公司应向郭某支付保险理赔款差额21万元。

案例注解

长期以来，理论界和实务界对保险合同格式条款说明义务的关注，主要聚焦于“免责条款”的界定、提示说明义务的标准等，而对于免责条款之外的“一般格式条款”的说明义务则鲜少论证。然在司法实践中，涉及一般格式条款说明义务的纠纷亦非少量，保险人对于此类条款说明义务的履行标准、责任形式以及责任范围如何界定，亟待进一步明确。

一、保险人一般格式条款说明义务

一般格式条款是与具有免除保险人责任性质的格式条款即免责条款相对应的概念，《保险法》第17条强调保险人对保险合同格式条款负有说明义务，并明确了对于免责条款未尽到提示说明义务的法律后果，但对于一般格式条款却未规定不利后果。也由此引发了一般格式条款说明义务规定系倡导性规定的质疑。

（一）保险人一般格式条款说明义务亦具有强制性

基于对信息重要性的考量，即便是一般格式条款，保险人仍对其中部分负有强制说明义务，未履行的应当承担相应法律责任。具体而言，缔约之际是否存在说明义务主要考虑因素有三，即信息的重要性、信息提供义务人提供信息的可能性以及当事人之间的信赖关系。在保险缔约过程中，保险人作为保险条款的提供者，其对条款相关信息具备说明能力以及和投保人之间具有信赖关系无需多言，因此，条款所负载的信息的重要性成为判断保险人说明义务的关键环节，而重要信息不宜限缩为免责条款。

首先，就保险合同的性质而言，从对投保人缔约决策的影响来看，除了“除外条款”“不包括条款”等免责条款属于投保人控制自身风险的重要内容，增加被保险人手续、出险通知时限、定点就医等条款亦关乎投保人保险保障的实现。纵然出于保护投保人免遭保险人滥用优势的损害，强调了保险人对免责条款的说明义务，但这并不意味着一般格式条款不具备说明价值。而且实践中，免责条款的界定本身就是极具争议的问题，这也侧面说明某些涉及保险责任的一般格式条款对投保人保险保障的实现也会产生影响。

其次，基于法秩序整体性的考量，《民法典》第496条将格式条款提供方需要说明的条款界定为对合同订立具有重大厉害关系的条款。《保险法》第116条规定保险人及其工作人员不得对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况。由此可见，无论是从缔约需求还是法律体系解释来看，保险人对投保人负有的都是重要信息说明义务，而非仅为免责条款说明义务。

（二）具备重要性的一般格式条款范围

并非所有的一般格式条款都需要进行说明，说明义务的初衷是使得投保人能特别注意对其缔约会产生影响的重要条款，倘若要求保险人对所有的一般格式条款都进行说明，反而会导致重要条款淹没在浩瀚烟海中。故而，保险人只需对具有重要性的一般格式条款进行说明即可。重要性标准是一种相对抽象的标准，具体到不同的保险种类，重要性的判断也会有所变化。通常而言，保险合同中的有说明价值的一般格式条款有以下三种：

1.发生变更的已形成合理信赖条款。一般格式条款中如保险范围、保险额度等与保险类型及客体相关条款，以及对其进行定义和描述的条款，这些条款是当事人订立保险合同的首要元素，在缔约时被给予高度关注。若投保人已经对上述条款的内容形成了客观、稳定且合理的信赖，并基于对条款的充分理解和信任规划了自己的风险保障，那么投保人对于保险条款的合理信赖应当得到尊重，此时若相关条款发生变化，保险人就应当在缔约时就变化情况进行说明。这不仅是基于对弱势地位投保人的利益保护需求，也是基于对保险人道德风险的防范要求。

2.加重投保人等义务及违反效果条款。

保险合同中就投保人或被保险人所负义务及违反相关义务会产生的法律后果进行约定的条款，主要分为：违反告知义务及其法律效果条款、违反缴纳保费义务及其法律效果条款、违反危险增加通知义务及其法律效果条款、违反事故发生通知及提供材料义务及其法律效果条款。以上投保人义务及违反后果《保险法》中均有明确规定，若保险合同中的相关条款直接援引《保险法》条文，保险人通常无需额外说明；然而，若此类条款与《保险法》的规定存在偏差，且该偏差加重了投保人的责任负担，则保险人必须明确提示投保人注意这些额外义务，并详尽说明违反这些义务可能导致的法律后果 。

3.投保人询问的条款。在界定可能实质性影响投保人缔约意向的重要信息范畴时，既要权衡保险人对信息的认知，也要考量投保人及被保险人对该信息的认知。保险人对重要信息的认知是建立在专业知识和技术背景之上的判断，而投保人对重要信息的认知来源于个体立场与需求。作为技术性合同的保险合同，即便是具有普遍适用性的一般格式条款，投保人也可能会因信息获取能力及专业致使的欠缺而陷入理解困境和认知局限。故而对于投保人发出询问的一般格式条款，应推定为具有说明价值的重要条款，保险人应采取适当的方式，通过充分、详尽的说明，帮助投保人更好地理解并消化条款的真实含义。

二、法律后果形式：缔约过失责任

违反一般格式条款说明义务是对信赖的辜负，所承担的应当是缔约过失责任，此类缔约过失责任被称之为说明义务型缔约过失责任。实践中，相关问题进入诉讼阶段时往往面临的是保险合同生效情况下对保险人责任的探讨，此时，仍要解决的问题是：合同成立并生效的情况下是否有保险人缔约过失责任的适用空间？若有，则保险人责任承担的具体构成要件又是什么？

（一）保险合同有效成立不影响缔约过失责任承担

对于缔约过失责任，过往普遍认为此种责任主要发生在合同尚未成立，或者虽然成立但因不符合法定的生效要件而被确认无效或被撤销的情况下，若合同已经有效成立，则相关责任应当依据违约责任制度解决。

然而，即便在合同已经成立并生效的情况下，当事人仍有可能因其在合同订立过程中的不当行为而承担缔约过失责任。这主要是因为，缔约过失责任关注的是合同订立阶段双方是否遵循了诚实信用原则，以及是否存在因违背该原则而导致的信赖利益损失。当事人的损失并不会因合同成立或生效而消灭，故而即便合同已经成立并生效，当事人仍有权要求相对方承担缔约过失责任，以弥补其因信赖保险人而遭受的损失。缔约过失与违约责任的划分，应超越合同成立或生效的表象界限，深入至义务性质的核心层面。具体而言，对于先合同义务的违背，应归责于缔约过失；而对于合同义务的违反，则构成违约责任，此区分亦标准体现了法律对合同各阶段义务履行的精准规制与责任追究。另外，从体系解释来看，《民法典》第500条并未将缔约过失责任限定在合同未成立或无效情况，第501条亦规定即便合同有效，仍需承担违反保密义务的赔偿责任。

综上，基于对合同双方权利义务的平衡以及现有法律规范的体系解释，合同有效成立后当事人仍应当承担缔约过失责任。

（二）保险人过失认定：客观过失标准

保险人在违反一般格式条款说明义务的情况下是否要承担的缔约过失责任，相关判断标准仍要遵循该责任的一般构成前提。主流观点认为缔约过失责任的成立应当具备义务违反、过失、损害及因果关系四个要件。回归到本案，说明义务型缔约过失的责任承担应具备违反了说明义务、投保人遭受损害、义务违反与损害之间具有因果关系三要件已有共识，故本文将讨论重点聚焦于过失要件。

缔约过失中的“过失”，实际上是一种客观过失而非主观过失，无需探究行为人的主观心理状态，而是依据行为人是否存在对某种行为标准即诚实信用原则违反的行为，若有，则认定存在过失。在保险产品的缔约过程中，保险人与投保人之间存在显著的不对等，这种不对等体现在专业知识、信息、资源等多个方面，投保人对缔约的选择高度依赖保险人的专业说明和解释。基于这种地位差距以及对信赖利益的保护，选择客观过失标准符合对于弱势投保人保护的需求，即“无过错责任的核心在于提供对弱势群体的倾斜性保护,平衡双方当事人利益”。此时，保险人对相关信息重要性的预见性成为关键考量，而至于其未履行说明义务是出于故意还是过失，则不作为直接判断因素。换言之，只要保险人能够预见到信息的重要性，就应承担相应的说明责任，无论其疏忽是出于何种心态。需要指出的是，在此种情况下，过失要件就与义务违反要件实质上是等同的，这也是部分学者认为缔约过失责任不应以过错为要件的主要原因之一。

三、保险人赔偿范围：所受损害和所失利益

在保险缔约过程中，保险人缔约过失责任来源是投保人被辜负的对于“保险合同能够有效订立并依照其所理解的内容进行履行”的信赖，而且这种信赖亦被保险法所认可，故而招致信赖的一方即保险人应当对投保人的信赖利益损害进行赔偿。信赖利益损害赔偿的范围包括所受损害和所失利益。

（一）所受损害

若保险事故尚未发生，保险人仅需赔偿投保人因信赖而导致的积极财产的减少。这里的积极财产的减少，主要包括保险人为订立合同而支出的合理费用，可能包括咨询费、检查费、资料准备费、实地考察费用等。

（二）所失利益

因保险人违法说明义务所导致的纠纷进入法院时，往往保险事故已经发生。此时保险人对一般格式条款说明义务的违反将导致被保险人无法按照预期获得保险赔偿，则保险人的赔偿范围还应当包括所失利益。这里的所失利益指得是投保人因相信保险合同会按照其所理解的内容进行履行，而丧失的购买其他保险的机会，又称之为机会利益损失，它是投保人应获得但因损害事由而未获得的利益。虽然关于机会损失可否在缔约过失责任范畴内主张有所争论，但在保险人违反说明义务所致损失时，投保人丧失了原本可获得的保险保障就是不争的事实，在此情形下，应当允许投保人就机会利益获得赔偿，赔偿的利益范围应当等同于原本可以获得的保险保障。值得注意的是，“机会利益的损失必须是真正和实质的，而非臆猜性的”，这是机会损失利益赔偿的核心要件，倘若保险人无法证明在获得正确且充分告知说明时其能够从其它保险人处获得保险保护，则机会利益的赔偿也将难以获得。

相关法条

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百条

案件索引

一审：上海市虹口区人民法院（2023）沪0109民初14248号（2023年12月18日）

审判组织成员：陈素琴、顾飞、贝钦

二审：上海金融法院（2024）沪74民终190号（2024年6月20日）

审判组织成员：周荃、虞憬、黄婧

案例编写人：上海市虹口区人民法院 顾飞、王瑜