中保法
来源:通辽铁路人民法院
2017年9月1日，李某在某保险公司处为自己投保了人身保险合同，保障项目中包含附加长险：鑫胜重疾17，保险期间为终身，基本保险金额80,000元。
法院经审理认为，无论是住院病历首页的出院诊断，还是该院出具的诊断证明书，均明确李某所患疾病为右肺上叶恶性肿瘤。至于原告住院期间进行的病理检查报告，只是诊断疾病的依据之一，并不能代替最终的疾病诊断结论。仅凭病理报告中存在“原位腺癌”的表述并不足以推翻原告病历首页及诊断书中的明确诊断。另外，案涉保险条款虽载明原位癌不在保障范围之内，但对于提供格式条款的保险人来讲，还应当以合理方式对原位癌这一医学专业术语作出普通人通常情况下能够理解的解释说明，但在案涉保险条款文本之中并未对原位癌的含义进行释明，足以认定被告某保险公司未尽到保险法中规定的明确说明义务。
通辽铁路运输法院作出（2023）内7104民初347号民事判决书，判令被告某保险公司给付原告李某重大疾病保险金80,000元，此款于本判决生效之日起十五日内给付。
本案为涉及重大疾病的人身保险合同纠纷。在此类保险合同中，保险人往往将若干类型疾病定义为“重大疾病”，若被保险人在保险期间内罹患上述疾病，则保险公司需要承担保险责任，故而在此类纠纷中，准确认定被保险人所患疾病是否属于保险合同所约定的“重大疾病”范围便成为首要问题。由于医疗行为所具有的专业性，对于被保险人是否患有相应疾病以及疾病的性质、严重程度等均应以专业医疗机构最终出具的诊断证明为准，至于治疗过程中形成的诸如冰冻切片报告及病理检查报告等均属于诊断过程中的参考意见，并不能代替最终的诊断结果。另外，因投保人及被保险人专业知识所限，其对于保险人拟定条款中的专业医学术语很难达到完全理解的程度，这就需要保险人在拟定条款时尽力将晦涩难懂的专业术语转化为通俗易懂的语言，同时还要尽到解释说明义务，让投保人在订立合同时便能清楚理解保险责任范围以及责任免除等重要事项，避免今后发生纠纷。
沪公网安备31010402009993号
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