来源：四川天府新区人民法院官网

保险是市场经济条件下风险管理的主要手段，是金融体系和社会保障体系的组成部分。为积极回应民生关切，深化保险纠纷诉源治理，川渝两地自贸区法院、成渝金融消费者权益保护中心（重庆）联合发布6篇保险调解典型案例，着力提高全社会保险意识。

01

巧借行业协会力量，合力化解保险纠纷

——某律师事务所与某保险公司责任保险合同纠纷案

【基本案情】

2021年，某保险公司与某律师协会签订了《律师综合保险合同》，约定投保人在该保险公司处为某律所及其职业律师投保律师职业责任保险，保险期限一年。甲律所为被保险人。2022年，甲律所与周某签订了《委托代理合同》，指派某律师代理案件。后因该律师原因，导致案件被按撤回起诉处理，周某为此支出了受理费、保全费及保险费。甲律所向周某赔付前述损失后，向保险公司申请理赔被拒绝，遂向法院提起诉讼。

【调解结果】

该案经过诉前调解，双方分歧仍然较大，保险公司拒赔理由是缺乏生效法律文书作为理赔依据。承办法官考虑到律师协会作为案涉保险纠纷的投保人，与被告具有业务关系，且律师行业协会具有保障和规范律所律师执业的职责，故决定借助律师协会力量开展调解工作。通过联合调解，最终促成双方达成调解协议。

【典型意义】

四川自贸区法院坚持优先以调解化解纠纷的思路，联动律师协会参与调解工作，通过借助行业协会的力量，成功促成案件调解。既实现了案涉纠纷的案结事了，也达到了预防潜在纠纷的效果，有利于促进律师服务行业有序发展。

02

专业知识阻调解， 询证医院解纠纷

——黄某某与某保险公司健康保险合同纠纷案

【基本案情】

黄某某配偶在某保险公司为黄某某投保了重大疾病保险，保险合同约定某保险公司提供50种轻症疾病、100种重大疾病的保障。其中轻症疾病定义第一项载明极早期的恶性肿瘤或恶性病变：指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变(含原位癌)，并接受了相应的治疗。

2022年，黄某某确诊为宫颈局灶高级别鳞状上皮内病变(HSIL，CINII)，并接受了手术治疗。黄某某认为所患疾病符合合同约定的原位癌这一轻症疾病情形，向保险公司申请理赔，保险公司则以黄某某所患疾病达不到原位癌的给付要件而拒绝理赔，黄某某遂起诉，要求保险公司赔偿保险金、豁免自确诊之日起应交纳的保险费、退还已缴纳的保险费。

【调解结果】

四川自贸区法院经审理查明，某保险公司对黄某某罹患宫颈局灶高级别鳞状上皮内病变(HSIL，CINII)并进行手术的事实无异议，双方争议焦点为黄某某所患病症是否属于原位癌。庭审中双方提交医学专科教材、疾病分类材料等证据，对是否属于原位癌进行庭审交锋。鉴于案涉争议事项属于医学专业知识，庭审后承办法官向案涉疾病诊断医院出具协助调查函，医院回函就黄某某确诊疾病属于原位癌进行说明并出具材料。承办法官随即联系黄某某与某保险公司，再次进行调解工作，最终双方达成调解协议，保险公司按照轻症标准进行赔付，退还保险费，双方合意终止案涉保险合同。

【典型意义】

本案系四川自贸区法院在办理健康保险类案件中，引入医疗机构协助调查方式查明相应医疗专业事实，促进纠纷实质化解的有益尝试。健康保险属于人身保险的一类，相较于普通保险案件，健康保险合同在审理中常涉及医学专业知识的判断，由于法官不具备医学专业知识背景，专业事实认定成为阻碍类似案件审理的掣肘。法官通过主动向疾病治疗机构调查询证，一方面更好查清案件事实，另一方面医疗机构的回复意见具有较高的权威性，可以有效缩小双方当事人的分歧，利于奠定调解基础，以此实现纠纷实质化解，达到“三个效果”的统一。

03

运用“法院+中心”模式，成功化解理赔纠纷

——A公司与某财险重庆分公司雇主责任险理赔纠纷调解案

【基本案情】

2022年7月，A公司在某财险公司投保雇主责任险，死亡责任保额为80万，保险期间为1年。2023年3月，A公司雇员陈某驾驶摩托车（无有效驾驶证）在上班途中发生交通事故，导致其死亡，交警认定该员工在本次事故中无责。事故发生后，A公司向陈某受益人赔偿100万。后A公司向保险公司申请赔付80万，保险公司以陈某无证驾驶属于保险合同责任免除情形为由拒赔。双方向成渝银行业保险业消费者权益保护中心（重庆）（以下简称“消保中心”）申请调解。

【调解结果】

本案中，双方的争议焦点在于保险公司是否向投保人履行了免责条款的说明义务，免责条款对被保险人是否产生效力。因保险条款约定“下列原因造成的损失，费用和责任，保险人不负责赔偿：被保险人的雇员自伤、自杀、醉酒、吸毒、打架、斗殴、犯罪及酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶各种机动车辆导致其本人的人身伤害。”保险公司认为符合合同约定免责拒赔。但A公司坚持认为，适合免责条款的前提是雇员陈某在本次事故中需承担一定的责任，而交警认定陈某无责，不符合保险条款约定的“导致其本人的人身伤害”，不属免责情形。

基于该案双方争议焦点在于保险合同免责条款，调解员选定以法律条文为切入点对双方进行调解。调解员建议保险公司首先按照保险法相关要求，举证相应投保资料，核实公司是否对免责情形尽到告知义务。经双方核实，A公司也认可保险公司已尽告知责任。为有效化解双方分歧，消保中心特邀了法院的法官参与了现场调解，法官结合日常司法审判实践，介绍了类似案件的裁判观点及司法惯例。调解员建议A公司在考虑诉讼成本及诉讼风险的基础上，降低诉求协商，也引导保险公司积极承担社会责任，提升客户服务体验。经过调解员近3小时的面对面交流与背靠背沟通，双方最终达成调解，对保险赔付的金额协商一致。

【典型意义】

该例保险纠纷案件的成功调解，系运用“中心+法院”模式，积极发挥“1+1>2”功能优势，采取合作联动解纷的典型案例。消保中心联合法院通过调解解决纠纷，积极借助法院力量对双方进行普法、指导相关法律观点适用规则、解析诉讼中当事人存在的风险。通过提供法律咨询和普法教育等服务，提高了公众的法律意识和法律素养，不仅改善了双方当事人之间的关系，还节省了诉讼成本和时间成本。

04

落实“三适当”要求，积极化解保险纠纷

——H女士与某寿险重庆分公司保险合同纠纷调解案

【基本案情】

H女士于2022年、2023年在某人寿保险公司为自己购买了两份养老年金险，缴费期都是3年，保险期间都为终身，年缴保费分别为1万元和10万元，保险责任为女性满55岁，每月或每年领取养老年金。2024年2月，H女士向保险公司提出，全额退还保费11万元。保险公司告知，仅能按照4万元的保单现金价值退还。H女士对保险公司的退保金额不认可，拨打12378热线投诉反映，并于2024年3月向成渝银行业保险业消费者权益保护中心（重庆）提出调解申请。

【调解结果】

H女士反映，保险业务员介绍，该养老年金险与存款一样，但收益更高。2022年，H女士首次购买年缴保费1万元养老年金保险，2023年在收到上年度保险分红时，H女士认为收益不错，在保险业务员推荐下，于2023年再次购买该保险产品，年缴保费10万元。2024年，H女士子女经了解，发现该保险产品与保险业务员销售宣传不符，与存款差异较大，并不能随时提取，每年仅有养老保险金和不确定的分红。H女士子女认为该产品不适合父母购买，保险公司没有考虑到母亲的年龄、收入及身体状况，要求保险公司退还11万元保费。保险公司认为，投保时投保资料完整，电话回访无异常，本次投保对H女士做了双录（录音录像），影像中H女士也做出了肯定答复，业务员称否认了H女士所诉内容，保险公司无法满足客户全额退保的诉求。

调解员发现，投保人购买该产品时已年满74岁，不具备持续缴费能力，不能自由支取资金，领回所缴保费需22年，结合H女士年龄、支付能力、身体状况等，该保险产品适当性不够。最终在调解员调解下，保险公司同意了H女士退保诉求，就退保的具体金额与H女士协商一致。

【典型意义】

该例保险纠纷案件的成功调解，是消保中心引导保险机构落实好监管要求，积极化解保险纠纷的典型案例，为金融机构建立消费者适当性管理机制，落实“三适当”管理要求提供有益的借鉴和启示。随着机构的快速发展和金融产品的日益丰富，为防范化解金融风险，金融机构应建立健全金融产品信息披露制度，强化产品风险宣传告知，规范员工销售行为。严格落实金融产品、销售渠道、目标客户“三适当”管理要求，将合适的产品或服务通过合适的渠道提供给合适的消费者。而金融消费者在选择保险产品时，也要明确自身的保险需求，选择适合自己需要的保险产品。

05

合理运用类案检索制度，积极化解保险当事人矛盾

——林某某与某寿险公司保险纠纷案

【基本案情】

林某某向某寿险公司投保健康无忧重大疾病保险(宜家版)、附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险、附加意外伤害保险、附加(2014)B款意外伤害医疗保险。其中健康无忧重大疾病保险合同约定，基本保险金额100万元，每期保费21000元，需交费18年，保险期间为“终身”。附加住院无忧医疗保险、康健华贵B款医疗保险附加意外伤害保险、附加(2014)B款意外伤害医疗保险合同均约定保险期间为一年，保费分别为257元、255元、150元、90元。在保险期间内，林某某患病并住院治疗，出院诊断为右侧肱骨骨巨细胞瘤，对应的ICD编码为D48.018，ICD病理码为M92500/1。林某某申请理赔时，某寿险公司以林某某此次所患疾病未达到合同约定的重大疾病标准为由拒绝赔偿。林某某认为，此次所患疾病已达到合同约定的重大疾病标准，故起诉请求赔偿相应的保费损失。

【调解结果】

重庆自贸区法院经审理认为，原被告的主要争议焦点为原告所患疾病是否属于保险合同约定的恶性肿瘤。为化解纠纷，法院前往陆军军医大学第二附属医院进行走访，该医院出具的回函载明，ICD代码D48.018，ICD病理码M92500/1对应的ICD病理名称为骨巨细胞瘤。同时，承办法官查阅了数份类案生效判决，生效判决载明，保险公司认为骨巨细胞瘤不属于恶性肿瘤，未举证证明其就此向原告尽到了提示和说明义务，在保险公司未提供相反证据证明原告所患疾病非恶性肿瘤的情况下，应当作出有利于原告的解释。以类案生效判决结果为基础，法院多次组织当事人调解，耐心倾听各方的心声，了解当事人的诉求和困难。经过多轮调解，最终促使原被告达成调解协议：某寿险公司应当于2024年4月5日前支付原告林某某保险理赔款757000元。该款项已于2024年3月21日履行。

【典型意义】

本案系重庆自贸区法院充分发挥金融审判职能，合理运用类案检索制度，积极践行新时代“枫桥经验”，依法高效化解金融纠纷的典型案例。本案原被告的争议较大，双方就原告所患疾病是否属于保险合同约定的恶性肿瘤产生了重大分歧。承办法官通过医院走访，悉心查阅类案生效判决等多种形式，以类案生效判决为基础，屡次组织双方到院或通过电话调解方式，积极引导当事人厘清争议，减少分歧，耐心细致促成双方达成调解协议。法院积极践行以人民为中心的司法理念，充分发挥司法审判职能作用，切实增强人民群众司法获得感。法院通过创新纠纷解决方法，为双方当事人悉心调解，对积极回应人民群众的司法需求，推进矛盾纠纷多元化解，深化案件诉源治理，促进保险行业良性、有序发展有着重要意义。

06

两江新区（自贸区）法院创新运用调解建议函机制成功化解涉农民工保险金理赔系列纠纷

——重庆某劳务公司等与某财产保险重庆某支公司系列保险纠纷案

【基本案情】

该系列保险纠纷案件中的原告数家劳务公司以建筑劳务分包、建筑工程施工等为主要经营范围，被告均为同一家保险公司。2019年至2021年间，数家劳务公司为其承包的工程项目购买了安全生产责任险。其后，案涉工程项目陆续出现多起工人受伤的安全事故，原告向保险公司申请理赔，但保险公司认为原告存在不足额投保、保险事故是否真实等情形，拒绝赔付保险金。

【调解结果】

两江新区（自贸区）法院审查该系列保险纠纷案件发现，数家劳务公司均与被告合作关系紧密，自2021年1月起，双方陆续诉讼近50起类似保险纠纷案件，涉及一审二审再审，剩余案件因索赔时间晚、证据搜集难度大、不足额投保、工人受伤原因是否属于保险事故难以核实等原因，一直未有效解决。鉴于双方当事人数量众多、时间难以协调，诉讼时间长、对立情绪严重、法律认识分歧大，单个案件进行调解比较困难；径行判决则需花费大量精力证明案件事实、难以形成证据优势，诉讼成本高昂、诉讼过程缓慢。两江新区（自贸区）法院结合案件情况，明确诉讼请求、固定无争议事实、列明法律适用规则，在平衡双方当事人利益的前提下，向案件双方当事人发出调解建议函，统一管理层调解预期、化解法律规则适用顾虑，分析利弊得失，晓之以情、动之以理，成功调解该系列保险纠纷案件。

【典型意义】

该系列保险纠纷案件的成功调解是两江新区（自贸区）法院以创新运用调解建议函机制为抓手，推动构建全方位、多层次的保险纠纷多元化解机制的生动实践。调解建议函机制以当事人的诉讼请求为出发点，围绕事实认定和法律适用的争议焦点辩法析理、分析诉讼风险，聚焦当事人的核心关切，运用法律规则、司法政策、交易习惯等阐明解纷依据，打通阻扰调解的最后关隘，从而实现解民忧、纾民困、暖民心的解纷效果。调解建议函机制将审判的刚性和调解的柔性紧密结合，既减轻了当事人的诉累，又节约了司法资源，也丰富和发展了新时代枫桥经验。