关键词：损失难以确定、比例赔付、举证责任

陈璨 | 文稿整理

陈禹彦律师团队 | 主编

中国平安人寿保险股份有限公司淄博中心支公司、刘艳人身保险合同纠纷

【山东省淄博市中级人民法院(2021)鲁03民终2883号】

基本案情

2000年4月28日，原告与蒲煜登记结婚。2019年6月20日，原告作为投保人，蒲煜作为被保险人，在被告处投保平安安心百分百两全保险、平安附加定期(2019)意外伤害保险、平安附加定期(2019)两全保险各一份，每期保险费3658元，其中平安安心百分百两全保险意外身故保险金额为1000000元，平安附加定期(2019)意外伤害保险基本保险金额为100000元，身故保险受益人为原告。同日，原告收到被告保险合同。保险合同中规定：“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2.1责任免除：因下列情形导致被保险人意外身故的，不承担给付意外身故保险金的责任：（10）猝死；猝死是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，猝死的认定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定及有资质的鉴定机构出具的鉴定报告为准；4.2保险身故通知：请在知道保险事故发生后10日内通知；4.3保险金申请：意外身故保险金申请，（4）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料；

2020年8月23日，淄博市公安局淄川分局洪山派出所出具证明，写明：2020年8月23日上午10时26分，在淄川区，蒲煜被发现躺在床上死亡，经公安机关现场勘查和尸表检验，排除他人暴力手段致死，不构成刑事案件，家属不要求死体解剖检验。2020年8月24日，蒲煜的遗体火化。淄川区医院的2020年8月23日的急救车出车记录显示，蒲煜急救情况为“饮酒过量，心脏病史”。2020年8月22日晚，淄川区洪山镇格林贝壳酒店电梯间的录像显示，蒲煜出入电梯行动无异常。2020年12月11日，原告向被告报案。2020年12月16日，原告向被告申请保险理赔。2021年1月11日，被告向原告出具理赔决定通知书，以“被保险人本次事故不符合《安心百分百》《定期意外19》合同条款约定的意外伤害的释义”为由，拒绝按意外伤害给付意外身故保险金，按《安心百分百条款》给付非意外身故保险金8372元，按《定期两全19条款》给付疾病身故保险金1484元。

裁判结果

一审法院认为，根据上述两份险种的释义，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，本案中蒲煜身故，可以确定的是突发的、非本意的这两个因素，不确定的是遭受外来的、非疾病的这两个因素。本案中原告和被告对蒲煜是否属于意外身故由谁负举证责任出现理解上的分歧和争议，应当做出对被告不利的解释，即被告负有举证证明蒲煜身故不是遭受外来的因素或疾病因素所致。被告提交的急救车出车记录显示的蒲煜急救情况为“饮酒过量，心脏病史”，提交的蒲煜的既往病史显示蒲煜生前患有高血压、心脏病等疾病，派出所证明载明“排除他人暴力手段致死”，这些证据并不足以确认或排除蒲煜的身故属于意外伤害。

保险条款中保险金申请需提交“与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料”，该要求并不明确，原告也已经尽到基本的举证义务，并且，两份险种的保险条款中责任免除项均包含“猝死”，按照保险条款的释义，“猝死”的认定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定及有资质的鉴定机构出具的鉴定报告为准，本案蒲煜的身故并非“猝死”。

但是，原告在蒲煜身故后才向被告报案索赔，原告向被告报案时蒲煜的遗体已经火化，具体死亡原因无法查清，原告未按《中华人民共和国保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”规定和保险条款约定及时通知被告保险事故的发生存在过错，但尚不构成《中华人民共和国保险法》第二十一条“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”规定的重大过失。

综上，本案中蒲煜身故是否系被告平安安心百分百两全保险、平安附加定期(2019)意外伤害保险中所承保的意外身故造成，一审法院难以确定。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定，综合本案具体情形，一审法院酌情认定被告按照70%的比例给付原告保险金。被告已经按照非意外身故给付的保险金8372元和按照疾病身故给付的保险金1484元，应予扣除。

裁判要旨

1.投保人在被保险人死亡后向保险人报案索赔，要进行初步的保险事故发生的举证。当保险人和投保人因迟延报案对保险事故是否是承保事故产生争议的，应作出对保险人不利的解释，保险人被告负有举证证明保险事故符合免责事由，如无法证明的，也要承担举证不能责任。

2.依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”因此，可以根据导致不能查清保险事故的责任大小来确定保险赔偿金的赔付比例。

案例二

某某保险股份有限公司新疆分公司、周某某意外伤害保险合同纠纷

【乌鲁木齐铁路运输中级法院(2024)新71民终41号】

基本案情

2022年2月23日，胡某某作为代理人在某某保险公司新疆分公司处为其本人投保《某某尊享安心百分百两全保险》，被保险人为胡某某，被保险人身故保险金受益人为周某某（100％），保险费4,700元，缴费年限20年。某某尊享安心百分百两全保险条款第1.1.2条约定“被保险人因意外伤害以外的原因导致身故，按如下约定给付非意外身故保险金，本主险合同终止：（2）若被保险人于41周岁保单周年日之日（含41周岁保单周年日）至61周岁保单周年日之前（不含61岁保单周年日）身故，按每份所交保险费的140％给付非意外身故保险金。”该条款对意外伤害解释为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。第1.1.4条自驾车意外全残或身故保险金约定“被保险人以驾驶员身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营业车辆或公务车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列全残或身故的，每份给付自驾车意外全残保险金或自驾车意外身故保险金200万元人民币，但不在给付1.1.3条中的意外全残保险金或意外身故保险金。”第1.1.8条约定“上述各项保险金均为单独给付，并以一次为限。同一保险事故不会给付上述两项或两项以上的保险金。”第2.1条责任免除方面约定“（二）因下列情形之一导致被保险人全残、身故的，不承担给付所有意外全残及意外身故保险金的责任：3．被保险人服用、吸食或注射毒品。

2022年6月14日，阿勒泰市公安局出具死亡证明，胡某某于阿勒泰市216国道（187团路段）北侧大渠处被发现时已死亡。经新疆维吾尔自治区新医司法鉴定所出具的（2022）新医法病鉴字第BLA146号鉴定意见书鉴定，胡某某死亡原因系溺亡。

事故发生后，周某、周某某于2022年7月28日作为被保险人胡某某家属向某某保险公司新疆分公司申请理赔，2022年8月24日，某某保险公司新疆分公司以非意外保险条款的计算方式向周某某方赔付包括本案案涉合同6,580元保险金在内的257,757.49元保险赔偿金。其后，原、被告双方就案涉事故理赔数额问题未能协商一致，遂形成本案诉讼。一审法院判决某某保险公司新疆分公司应当依照合同约定向支付保险金1,993,420元（2,000,000元-6,580元），后不服上诉。

裁判结果

本院认为，本案的争议焦点为：某某保险公司新疆分公司主张免责或者比例赔付是否有事实和法律依据。

《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，周某某作为被保险人胡某某的受益人已提供证据证明保险事故的性质、原因、结果，完成了法律规定的受益人的初步证明责任。某某保险公司新疆分公司主张“被保险人身故原因、性质不符合约定的保险事故，且存在多因一果的事实”，应当承担相应的举证责任。但某某保险公司新疆分公司关于“案发当日天气良好、无自然事件发生亦不存在因导航系统使被保险人误入险境的可能”的意见系其主观推测，提交的报警电话录音和案涉事故现场施救照片等证据亦不能证明被保险人身故系因为疾病或其自身原因。故某某保险公司新疆分公司未能提交证据证明被保险人胡某某的死亡不属于意外事故，应承担举证不能的法律后果。一审法院认定案涉事故属于意外事故并无不当，本院予以支持。另，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。本案中，被保险人胡某某死亡原因系溺亡，事故原因清楚明确，并不存在非承保事故和免责事由等情形，某某保险公司新疆分公司主张按照比例进行赔付无事实和法律依据，本院不予支持。

裁判要旨

被保险人的受益人已提供证据证明保险事故的性质、原因、结果，完成了法律规定的受益人的初步证明责任，保险公司主张“被保险人身故原因、性质不符合约定的保险事故，且存在多因一果的事实”，应当承担相应的举证责任。举证不能的，不属于被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的情形，所以不适用比例赔付。

案例三

顾宗华、永诚财产保险股份有限公司金华中心支公司等人身保险合同纠纷

【浙江省金华市婺城区人民法院(2023)浙0702民初6965号】

基本案情

2021年4月，巨匠劳务公司为其承建的如东县长沙镇洋口港亲亲家园建设项目在被告处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单特别约定：本保单伤残保险金额为150万元/人，附加意外医疗保险金额15万元/人，从业人员因意外伤害事故入院治疗，按照意外住院津贴日额100元/天，累计给付天数以180天为限；对被保险人所支出的必要合理的、符合当时社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，设免赔额100元后，按100％比例给付医疗保险金。保单按工程造价投保，工程造价145000000元，如发生事故时，实际工程造价高于投保时工程造价，则保险人按比例承担相关保险责任。本保单对年满16周岁至70周岁的被保险人承担保险责任。伤残评定标准按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》执行，1级100％，7级40％；理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明等事实雇佣关系材料予以证明；被保险人进行特种作业时遭受意外伤害事故，理赔无须提供特种作业证书；保险期间自2021年4月8日至2023年10月24日。

2021年8月13日上午原告因不慎摔倒受伤，先被送往如东长沙镇卫生院X线检查提示左股骨颈骨折，后转往南通市通州区人民医院治疗，诊断为左股骨颈骨折（头下型），住院治疗17天，支出医疗费74292.96元。2021年8月14日晚间，巨匠如东亲亲家园工地管理员张工（即张小健）通过微信向诚炜保险代理公司员工马腾云报案，并将原告身份信息及在医院就诊照片发送给马腾云。马腾云将报案信息报至同事沈叶丰。2022年8月28日沈叶丰通过微信将此事故告知被告公司理赔员叶波，并于29日将包含原告在内的多个申请理赔材料通过邮箱发送给叶波。保险公司未予回复。原告伤情经司法鉴定构成七级伤残。

裁判结果

本案的争议焦点系原告受伤是否属于案涉保险合同的保险事故。

原告提供的劳动合同、考勤记录及工资单存在疑点，原告未能提供补充证据予以佐证，本院对上述证据的真实性无法确认；原告陈述的部分细节与本院向杜明超核实的情况有所出入；原告说出了三名在案涉工地做工的施工人员身份，也不能据此确认其在案涉工地做工的事实；原告未能提供刷脸考勤记录、工资发放银行转账记录。但是，杜明超也陈述了原告曾在案涉工地钢筋班组做工，并在事后听他人说原告发生事故，杜明超陈述的主要内容与原告的主张并不相悖。从本院向张小健核实情况来看，其表示不认识原告，但其本人确曾在案涉工地任职，且与马腾云之间因工作关系有微信联系。事故发生次日张小健以工地管理员身份就原告受伤之事向马腾云报案，不久沈叶丰即将原告报案情况发送给被告理赔员叶波。马腾云、沈叶丰均向本院陈述，在2021年期间，被告并未明确要求投保人须通过官网报案电话报案，而是允许投保人向保险代理机构业务员报案，由业务员收集数个出险事故后再通过邮件集中向被告报案。此说法与本院向叶波的核实情况相互印证。既是被告默许的报案方式，被告主张原告方出险后未在48小时内报案，本院不予采信。被告接到报案后未及时核勘，系怠于行使自己的权利，对于现在无法确认原告受伤是否属于保险事故这一结果有相应过失。综合以上情况，依据现有证据虽难以百分之百确认原告在案涉工地做工期间受伤的事实，但也不能排除该争议事实存在的可能性，且争议事实存在的可能性更大。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故，免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。根据本案实际情况，本院酌定由被告承担80％的赔偿比例。

裁判要旨

保险人接到报案后未及时核勘，系怠于行使自己的权利，对于无法确认被保险人受伤是否属于保险事故这一结果有相应过失；被保险人不能提供足够证据证明保险事故的发生的，也应该承担举证不能的后果。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故，免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。因为本案中保险事故确有发生的可能性更大，所以保险公司承担80%赔偿比例。

案例四

金某与中某股份有限公司荆州市分公司财产保险合同纠纷

【湖北省荆州市荆州区人民法院(2023)鄂1003民初3035号】

基本案情

2020年5月2日，被保险人金某向中某股份有限公司荆州市分公司分别投保了交强险和商业险。在保险单号ＰＤＡＡ20204210000007××××的《机动车商业保险保险单》上载明：被保险人为金某；保险车辆车架号×××5715，承保险种：机动车损失保险，保险金额275000元；机动车第三者责任保险，保险金额1000000元；机动车损失保险无法找到第三方特约险。保险期间：自2020年5月2日13时至2021年5月2日24时。

2020年7月23日，荆门市×××交通警察支队东宝大队出具第2020072301号《道路交通事故证明》载明：2020年7月21日8时许，金某（女，33岁）将车牌号为鄂ＨＢ××**的小型轿车停放在东宝区财政局院内，于2020年7月23日8时许驾驶该车辆时发现被不明车辆刮擦。

2023年7月23日，金某拨打保险公司9****电话报险，【人保财险】短信回复“您好，出险车牌号为鄂ＨＢ××**，报案号ＲＤＡＡ2020421000Ｓ0014433，本车定损员：李龙180××××****，关于车辆零部件更换维修问题可以在白天工作时间与其联系，谢谢。”保险公司的查勘员当日对鄂ＨＢ××**车辆进行了勘查。后双方就保险金数额产生纠纷，起诉至本院。

裁判结果

本院认为，针对原告的第一项诉讼请求主张的车辆维修费，被告抗辩认为车辆被不明车辆刮擦，损坏原因无法查明，根据保险法司法解释三第25条规定，被保险人的损失系由承保事故或非承保事故，免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）（2020修正）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”虽然被告中某股份有限公司荆州市分公司抗辩原告维修金额过高，但其在申请鉴定后又放弃鉴定申请的行为，应视为其对自身民事权利的处分。荆门市×××交通警察支队东宝大队出具的《道路交通事故证明》，对鄂ＨＢ××**小型轿车被不明车辆刮擦的原因未作出认定，即对被保险人金某所有的鄂ＨＢ××**号小型轿车损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定。本院依法酌定，被告中某股份有限公司荆州市分公司应当向原告金某承担80%的赔偿责任。

裁判要旨

根据保险法司法解释三第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或非承保事故，免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。保险公司对被保险人主张的损失有异议但未提供足够证据证明的的，属于举证不能，应承担相应后果。

同时民事活动也应当遵循公平原则，当被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，应当基于公平原则，衡平各方当事人的利益，作出综合判定。司法裁判中法院综合案件的实际情况和保险的诚实信用原则、比例原则，衡平双方当事人的利益，公平公正确定保险公司应承担的赔偿责任。这样既有利于平衡保护各方当事人权益，也是维护社会主义核心价值观的具体司法体现。

法条链接

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）

第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。