关键词：保险法第二十一条、及时通知义务、举证责任、比例赔付

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争议焦点

1.发生事故后未及时报案导致保险事故的性质、原因等难以确定的情况下，对于保险事故发生的事实，举证责任如何分配？

2.发生事故后未及时报案导致保险事故的性质、原因等难以确定的情况下，最后保险公司的赔偿比例如何确定？

陈璨 | 文稿整理

陈禹彦律师团队 | 主编

案例一

周某福、罗某芳与中国某分公司意外伤害保险合同纠纷

【重庆市沙坪坝区人民法院(2023)渝0106民初23311号】

基本案情

2022年3月16日，上海某公司向被告中国某分公司投保了意外伤害保险和健康保险投保单（团体），周某强系被保险人，1992年出生，保险期间:自2022年3月20日0时起至2023年3月19日23时59分59秒止。保险计划载明:险种为平安产险意外伤害保险(B款)，意外伤害身故和残疾，保险金额500000元。特别约定：意外伤害保险发生后，应当在48小时内及时通知保险人，否则投保人、被保险人或保险受益人应承担通知迟延只是保险人增加勘验、检验等费用。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确认的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当知道保险事故发生的除外。

2022年12月15日，被保险人周某强在重庆市沙坪坝区死亡。2022年12月16日，重庆市公安局沙坪坝区分局覃家岗派出所出具了非正常死亡证明，载明被保险人周某强的死亡原因为非正常死亡。2022年12月17日，被保险人周某强的父母原告周某福、罗某芳将被保险人周某强的遗体火化。2023年4月14日，被告发出了拒赔通知书，认为本保险合同保障意外伤害身亡事故，意外伤害是指外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事实为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。结合目前死亡材料，未见明确意外伤害死因，故拒付处理。并告知如有异议可向公司理赔部门寻求解释，仍不满意可提起诉讼。联系人李某帆，联系地址重庆市南岸区。

审理中原告周某福、罗某芳陈述，被保险人周某强半躺床上，面目狰狞，身体上有鲜血，地上有摔碎的杂物。发现死亡后尸体直接送往公安局，由法医在现场抽血检查，排除中毒身亡；没有受外力钝器击打，排除他杀。原告周某福、罗某芳认为尸检要对被保险人身体进行解剖，根据传统家庭理念，死要留全尸，希望孩子能完整离开，故未同意尸检。另查明被保险人周某强未结婚无子女。

裁判结果

本案中双方争议的焦点是，被保险人周某强的死亡原因是否属于意外伤害身故。

原、被告举证责任的分配，可以按照导致不能查清死亡原因的责任大小来确定。要查明死亡原因首先应当知道死亡方式。死亡方式是指导致死亡的外在表现形式，而死亡的原因是指死亡的内在机理。如在运动中因冠心病发作死亡，死亡的外在形式为运动中猝死，但是死亡的内在机理则为冠心病发作引起心肌梗死；溺水而亡属于死亡的外在形式，但是死亡的内在原因则是窒息缺氧。本案不知道被保险人周某强如何死亡，故属于死亡方式不明。而死亡方式是确定是否属于承保事故的重要判断依据，原告周某福、罗某芳系死者父母，是最能接近尸体的人，对于死因是最迫切希望了解清楚的人，最能够证明死亡方式，故对死亡的方式应当承担主要的举证责任。

被告系保险理赔的公司，时常会面对死亡方式、死亡原因不明的理赔事件，而查清是否属于保险理赔事项，也属于保险公司的合同义务范畴。因为保险的性质是签订保险契约的成员为了弥补其可能因偶发的特定危险事故所造成的损害，而结成的平均分摊损失的契约互助的分配关系。所以在接到此类保险事故的报案时，应当了解死亡方式、死亡原因等保险事故发生的基本情况。通过基本情况的了解，可以大致判断是否属于保险理赔范畴。保险公司面对的是能力高低不尽相同的广大普通群众，而且很多情况下是第一次面对死亡这种事情，他们或处于悲痛、无助、迷茫等难以正常处理日常事务的状态，或因为知识水平较低缺乏表达能力，不能较好地处理保险理赔这种专业性较强的保险索赔事宜。基于诚实信用原则、善意协助及保险的契约互助本质所产生的附随义务，当保险公司在接到报案后，应根据不同情况从有利于查明保险事故事实的角度给予相应的理赔指引。特别是当报案人的死亡描述不清楚，会对是否属于理赔事项产生分歧时，保险公司作为专业机构应当给予相应指示。而不能消极的面对此类情况，放任理赔事项不能查清，有违保险的互助共济原则。抱着诚信、善意的指导原则来履行合同，才可能构建真正的和谐社会。

就本案而言，案后被告在接到报案后显然不能判断出被保险人的死亡是否属于意外身故，当然需要向报案人发出需要解刨尸体等能够查明死亡方式和原因的指示。但被告接到报案，一直没有发出任何有利于查明死亡原因的指示，这表明保险公司对于是否属于理赔事项处于消极、放任状态。原告周某福、罗某芳在未接到被告指示的情况下，对尸体进行火化，导致死亡原因未能查明。被告未尽到附随义务，对亦应承担责任。综上，对本案是否是承保事故不能查清的举证义务，原告周某福、罗某芳负60%的责任，被告负40%的责任。

裁判要旨

因迟延报案导致保险事故无法查明的，举证责任的分配，可以按照导致不能查清死亡原因的责任大小来确定。本案中被保险人的父母是最能接近尸体的人，对于死因是最迫切希望了解清楚的人，最能够证明死亡方式，故对死亡的方式应当承担主要的举证责任。而保险公司有基于诚实信用原则、善意协助及保险的契约互助本质所产生的附随义务，其接到报案后，一直没有发出任何有利于查明死亡原因的指示，这表明保险公司对于是否属于理赔事项处于消极、放任状态，其未尽到附随义务，对亦应承担责任。最后根据举证结果来确定赔偿比例。

案例二

鼎和财产保险股份有限公司顺德中心支公司、陈楚怡意外伤害保险合同纠纷

【广东省清远市中级人民法院(2023)粤18民终4741号】

基本案情

2021年，投保人钟杰向鼎和财产保险股份有限公司顺德中心支公司投保了《个人人身意外伤害保险（互联网专属）条款》，条款中第十九、二十条之约定“故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任”，“保险金申请人未能提供有关材料或提供材料不全，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）身故保险金申请：……4.公安部门或双方认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。”

后钟杰突然死亡，医院的抢救记录的初步诊断第一诊断是呼吸心跳骤停，第二诊断为一氧化碳中毒？。死者亲属未经尸检后将钟杰尸体火化，后向保险公司主张保险金赔付时遭到拒赔，保险公司主张本次事故因死者亲属陈楚怡重大过失迟延报案致使保险事故部分事实和原因无法确定，其认为死者的死亡适用保险合同中的“猝死”情况。一审法院判决鼎和财产保险股份有限公司顺德中心支公司于判决生效之日起十日内支付陈楚怡保险金1000891.24元，后保险人不服上诉。

裁判结果

本案的争议焦点为：上诉人鼎和财产保险股份有限公司顺德中心支公司应否向被上诉人陈楚怡支付保险赔偿金1000891.24元。

依照《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。由此可见，索赔方需承担初步证明责任，保险人对此不予认可，认为不符合理赔条件，应由保险人对其不应理赔的主张承担举证责任。具体到本案中，被上诉人陈楚怡按保险合同约定提交清远市清新区太平镇卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》《诊断证明书》、太平镇卫生院病历等证明材料，均证明被保险人钟杰的死亡原因为一氧化碳中毒，已尽到初步证明责任。现上诉人鼎和财产保险股份有限公司顺德中心支公司提供《公估报告》认为未作尸检不能确定是一氧化碳中毒，也不排除猝死可能。但该报告亦不能确认被保险人钟杰属于猝死，不足以推翻被保险人钟杰的死亡原因为一氧化碳中毒。被保险人钟杰的亲属按照农村风俗以及为了维护死者尊严、亲人感情对死者未进行尸检情有可原，不应过于苛责，被上诉人陈楚怡并未违反资料提交义务，其已提交了所能提供的证明资料，理应获得赔付。上诉人鼎和财产保险股份有限公司顺德中心支公司认为仅需向被上诉人陈楚怡支付500000元保险赔偿金的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

裁判要旨

根据《保险法》第二十二条可以得知，保险事故发生后，索赔方需承担初步证明责任，保险人对此不予认可，认为不符合理赔条件，应由保险人对其不应理赔的主张承担举证责任。即保险人如主张因被保险人、投保人或者受益人因未及时报案导致保险事故原因难以确定的，索赔方进行初步举证后，此时保险人不予认可的，举证责任转移。

案例三

民勤县某蔬菜产销专业合作社诉某财产保险股份有限公司民勤支公司财产保险合同纠纷

【甘肃省武威市中级人民法院（2023）甘06民终185号】

基本案情

2021年6月9日，民勤县农业农村局与民勤县财政局联合制订《民勤县2021年农业保险实施方案》，开展10个品种的农业保险保费补贴。同时，民勤县农业农村局与某财产保险股份有限公司民勤支公司签订《政府采购合同》，对项目实施原则、项目区域、合同总价、承保及理赔标准、双方的权利义务、违约责任等进行了约定。2021年8月26日，民勤县某蔬菜产销专业合作社依据上述农业保险实施方案，为其在民勤县三雷镇中陶村的244.48亩娃娃菜向某财产保险股份有限公司民勤支公司投保露地蔬菜（娃娃菜）保险。某财产保险股份有限公司民勤支公司在现场勘察后向民勤县某蔬菜产销专业合作社签发《甘肃省地方财政露地蔬菜综合收入保险（2021版）保险单》，约定投保标的为娃娃菜，投保数量244.48亩，单位保险金额2500元，共计保险金额611200元，保险费24448元保险期间自2021年8月27日零时起，至2021年12月26日二十四时止，主险条款为甘肃省地方财政露地蔬菜综合收入保险（2021版）。2021年11月5日-2021年11月7日，民勤县最低气温从-2.3℃降至-12.1℃。后民勤县某蔬菜产销专业合作社负责人杨某向某财产保险股份有限公司民勤支公司报案称，因2021年11月6日晚民勤县下大雪，导致230亩娃娃菜受损。某财产保险股份有限公司民勤支公司经现场勘验，认为不属于保险事故，拒绝理赔。现民勤县某蔬菜产销专业合作社以其所种植的娃娃菜因冻灾导致全部绝收为由，起诉要求某财产保险股份有限公司民勤支公司按照双方约定给付娃娃菜保险金607450元。

甘肃省民勤县人民法院于2022年10月26日作出（2022）甘0621民初873号一审民事判决：一、被告某财产保险股份有限公司民勤支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告民勤县某蔬菜产销专业合作社娃娃菜损失402500元；二、驳回原告民勤县某蔬菜产销专业合作社的其他诉讼请求。宣判后，被告保险公司不服上诉。

裁判结果

对于双方责任认定方面。根据《中华人民共和国保险法》《农业保险条例》以及涉案保险条款，在发生损失后难以立即确定损失率的情况下，确定损失程度的义务人为保险人，而非被保险人。如被保险人对保险人确定的损失程度不服，在此情况下被保险人应对不服部分承担举证责任。本案中，保险公司作为专业机构，理应知晓保险事故的具体成因对保险理赔、追偿程序的重要性，而保险公司在到现场查勘后未及时定损，使得定损条件丧失，且其未就拒绝理赔及原因进行书面通知，由此产生的后果应由保险公司承担。同时，合作社未在娃娃菜成熟后及时采收，因此造成的损失亦应当由其自行承担部分责任。因双方均未出示相关证据证明涉案娃娃菜的损失率、受损亩数，但合作社种植的娃娃菜成熟后受冻灾影响事实确实存在，损失也客观存在，故法院根据涉案保险条款的约定以及合作社报案时所称娃娃菜受损的数量，综合本案实际情况，酌定本案保险公司承担70%的赔偿责任，由合作社自行承担30%的责任。

裁判要旨

1.保险事故发生后，投保人、被保险人、受益人均负有及时向保险公司报案，并提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。

2.在被保险人、投保人、受益人报案后，对于保险标的的损失应当由保险公司核定并承担证明责任，保险公司不提供证据证明其完成了对案涉保险标的的查勘定损责任，亦不提供证据证明其将核定结果通知被保险人或作出拒绝赔偿保险金通知书，导致无法认定保险事故造成的实际损失，保险公司对此存在过错，应当承担赔偿责任。

3.保险公司在收到报案后，应对损失原因、损失金额进行科学的认定，对于不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

案例四

中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司、酒泉市兴达建筑安装工程有限责任公司肃北水电分公司财产保险合同纠纷

【甘肃省酒泉市（地区）中级人民法院(2021)甘09民终1522号】

基本案情

2019年9月，原、被告双方签订酒泉市兴达建筑安装工程有限责任公司肃北水电分公司2019年度财产一切险、机器损坏险保险协议，保险期限自2019年9月26日0：00时起至2020年9月25日24：00时止。合同签订后，原告支付被告保险费270428.78元。

另查明，2020年7月6日，肃北县芦草湾发生洪水灾害，原告公司所属的芦草湾三级水电站枢纽、暗渠拱板被洪水冲毁，原告进行抢修，与案外人敦煌鼎丰建设工程有限公司签订肃北水电分公司防汛设施应急抢修工程三措一案，具体为芦草湾三级厂房路面硬化、芦草湾三级引水渠拱板修、芦草湾一级溢流渠边坡及排水沟维修项目，施工地点：甘肃省酒泉市××县，施工内容：1、芦草湾三级厂房路面硬化；2、芦草湾三级引水渠拱板修复；3、芦草湾一级溢流渠边坡及排水沟修复，工程开工报告约定开工日期2020年7月15日，计划竣工日期2020年8月15日，施工合同签订日期2020年7月7日，工程造价72213.72元，竣工验收后，原告支付工程款72213.72元。2020年7月7日，原告与案外人敦煌鼎丰建设工程有限公司签订酒泉市兴达建筑安装工程有限责任公司肃北水电分公司应急抢修施工合同，约定工程内容芦草湾三级枢纽引水渠挡水墙维修项目，芦草湾三级枢纽泄水闸尾部海曼维修项目，开工日期2020年7月15日，竣工日期2020年8月15日。竣工验收后，原告支付工程款236985.60元。2020年10月9日，原告向被告报案，被告未予理赔。一审法院认为，本案中，原、被告双方各自存在过错。被告中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司在承保的保险金额范围内承担70％的赔偿额为216439.52元（309199.32×70％），其余部分由原告酒泉市兴达建筑安装工程有限责任公司肃北水电分公司自行承担。

裁判结果

本院认为该案争议点为原告在发生事故后未及时通知被告，被告是否应继续履行赔偿保险金的义务。

本院认为，投保人兴达肃北分公司与上诉人人民财险酒泉分公司签订的2019年度财产一切险、机器损坏险保险协议中约定发生保险事故后，投保人、被保险人应采取保护措施、立即通知保险人、保护事故现场等内容，但保险协议并未具体约定投保人、被保险人在保险事故发生后几日内通知保险人，以及未通知保险人应承担的直接法律后果。结合本案查明的事实，被上诉人主张2020年7月6日发生保险事故，但其至2020年10月才向上诉人通知、报案。被上诉人没有提供证据证明其在三个月后报案系遭受到不可抗力或者其他无法避免的原因所致，其在发生保险事故三个月后通知上诉人，与保险协议约定的立即通知保险人明显不符，故一审法院认定被上诉人迟延报案并承担相应的责任，并无不当。上诉人作为保险合同的一方当事人，对投保人、被保险人据以申请理赔的保险事故进行现场勘查和必要的调查是其合同义务也是其法定义务。虽然被上诉人迟延报案，但上诉人在接到被保险人报案后并未提供证据证明曾至保险事故现场进行过勘查，且发生洪水等自然灾害系客观事实，上诉人作为保险人理应对是否发生保险事故、事故原因、事故造成的损失等事实通过调查的方式对保险标的物所在地是否发生洪水灾害向有关单位、个人进行查证。但上诉人在诉讼中并未提供证据证明其在接到报案后曾进行过事故勘查和调查，亦未提供证据证明其接到被上诉人理赔请求后在三十日内作出了是否决定理赔的核定，其仅以被上诉人未及时报案为由否定其应当承担调查、核定义务，进而否定保险事故发生时间、原因及损失程度，其抗辩理由与保险合同约定不符，也与法律规定的保险人应承担的义务不符。

上诉人与被上诉人在保险合同履行期间、保险事故发生后，均应积极全面履行自己的合同义务，而本案被上诉人未及时履行保险事故通知义务，上诉人未依照合同约定对保险事故履行核查、核定义务，双方当事人均存在违约行为，一审法院依据双方当事人各自的违约程度判决其承担相应的责任，符合本案事实及法律规定。

裁判要旨

被保险人没有提供证据证明其迟延报案系遭受到不可抗力或者其他无法避免的原因所致，应该承担迟延报案的不利后果。同时保险人无法举证其在接到报案后曾进行过事故勘查和调查，亦未提供证据证明其接到被理赔请求后在三十日内作出了是否决定理赔的核定，其仅以被保险人未及时报案为由否定其应当承担调查、核定义务，进而否定保险事故发生时间、原因及损失程度，其抗辩理由与保险合同约定不符，也与法律规定的保险人应承担的义务不符。因此，二者按各自违约程度承担各自责任。

案例评析

根据《保险法》第二十一条，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。如因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，投保人、被保险人或者受益人要承担不利后果。同时，根据《保险法》第二十二条，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。即表明投保人等主体具有初步举证保险事故发生的义务，此时投保人等主体要对迟延报案进行合理解释，如就医、无通讯工具等，同时拿出足以证明保险事故发生的证据，如举证不能，要承担举证不能的不利后果。

投保人等主体已经进行了初步举证义务后，保险公司对保险事故的性质、原因等有异议的，根据《民事诉讼法》第六十八条，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据，此时举证责任转移到保险公司。保险公司需提供证据证明自己的主张，如无法证明的，也要承担不利后果。

对于报案不及时导致对保险事故是否属于承保事故产生争议的，保险双方对于是否属于承保事故均有举证责任。双方如均未能完成各自的举证义务，应当各自承担举证不能的责任。举证责任的分配，可以按照导致不能查清保险事故的原因、性质等的责任大小来确定，最后再根据举证结果来确定赔付比例。投保人等主体对保险事故的事实、原因承担主要的举证责任。而保险公司有基于诚实信用原则、善意协助及保险的契约互助本质所产生的附随义务，根据《保险法》第二十三条的规定，其接到报案需要勘查和调查保险事故，在三十日内作出核定，不能对理赔事项处于消极、放任状态。

因此，在发生事故后未及时报案导致保险事故的性质、原因等难以确定的情况下，根据导致保险事故不能查清的责任大小来分配举证责任，再根据举证情况来决定最后的赔付比例有利于平衡保险合同双方的的权利义务，也为无法查清保险事故发生原因的情形提供了解决路径，有利于稳定保险行业的秩序和促进其健康发展

特别声明

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