《人身保险伤残评定标准（行业标准）》属于保险责任条款还是免责条款？
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案件导入
实践中，意外伤害保险约定保险人以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付伤残保险金依据的约定，其是否属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任”的条款，在司法实践中长期存在分歧。人民法院案例库首批保险纠纷入库案例之二十七认为，保险合同条款中约定以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付伤残保险金的依据，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，属于保险责任的范畴,不是免责条款。本文选取了一系列类案，以供参考。
关键词：人身保险合同、免责条款、人身保险伤残评定标准
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争议焦点
保险合同条款中以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付伤残保险金依据的约定是否属于属于免除保险人责任的条款？
陈璨 | 文稿整理
陈禹彦律师团队 | 主编
案例一
张某某诉某保险有限公司上饶中心支公司人身保险合同纠纷
人民法院案例库首批保险纠纷入库案例之二十七
【江西省高级人民法院（2022）赣民再70号】
基本案情
张某某原是江西省某机械有限公司（以下简称江西某机械公司）的员工，2018年9月11日江西某机械公司为14名员工在某保险有限公司上饶中心支公司（以下简称某保险上饶中心支公司）处投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年9月14日零时起至2019年9月13日二十四时止。《团体意外伤害保险条款》第八条第（二）项就残疾保险责任规定：“在保险期间内，且在约定的保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中列明的伤残程度之一的 ，保险人按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所对应的保险金给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付残疾保险金”。
原告于2018年12月17日在工作时不慎从高处摔伤，后被送往上饶市人民医院住院治疗。2019年6月4日，上饶市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》认定原告伤残为8级。后原告向被告主张意外伤害医疗及伤残保险金的理赔，被告支付了意外伤害医疗保险2万元。后二者就保险金赔付金额产生争议。
在诉讼过程中，根据某保险上饶中心支公司的申请，一审法院委托江西神州司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对张某某伤残等级进行鉴定，2020年5月8日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第F126号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张某某的损伤未达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》之规定。此次鉴定费用为2600元；根据张某某的申请，一审法院委托江西神州司法鉴定中心按《人体损伤致残程度分级》标准对张某某伤残等级进行鉴定，2020年6月24日，江西神州司法鉴定中心出具江西神州[2020]临鉴字第F120附1号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：依据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人张某某的伤残等级为九级，此次鉴定费用为1200元。
江西省上饶市信州区人民法院于2020年8月10日作出（2020）赣1102民初961号民事判决：驳回原告张某某的诉讼请求。张某某不服一审判决，提起上诉。江西省上饶市中级人民法院于2020年10月23日作出（2020）赣11民终1621号民事判决：一、撤销上饶市信州区人民法院（2020）赣1102民初961号民事判决；二、被上诉人某保险上饶中心支公司在本判决生效之日起十日内支付上诉人张某某意外伤残保险金100000元。某保险上饶中心支公司不服，申请再审。江西省高级人民法院于2022年7月18日作出（2022）赣民再70号民事判决：一、撤销江西省上饶市中级人民法院（2020）赣11民终1621号民事判决；二、维持上饶市信州区人民法院（2020）赣1102民初961号民事判决。
裁判结果
法院生效裁判认为，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》由中国银行保险监督管理委员会、中国法医学会联合发布，是通行的行业标准。本案江西某机械公司在某保险上饶中心支公司处投保了团体意外伤害保险，在案涉保险合同条款中约定以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付伤残保险金的依据，该评定标准是保险合同当事人就赔偿金额进行的约定,属于保险责任的范畴,而非免责条款。保险单上载明的团体意外伤害事故、残疾给付每人保险金额为50万元，并不意味着无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾,保险人一律应按该数额赔付。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定,虽然在计算方式上带有比例因素,但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。该约定体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相适应的关系,在兼顾被保险人利益的同时,合理分配了各方权利义务,亦符合伤轻少赔、伤重多赔的社会公众普遍认知，是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定,并未在保险人承保范围内减轻或者免除其应当承担的责任，故该条款并不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人无需履行提示和说明义务。
按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，张某某的损伤不构成伤残，一审判决驳回张某某的诉讼请求，认定事实清楚，适用法律正确。二审判决按照《人体损伤致残程度分级》标准判定伤残等级，进行改判，缺乏事实和法律依据，确有错误，依法予以纠正。
裁判要旨
1.《中华人民共和国保险法》第十七条中“免除保险人责任的条款”是指，保险合同中载明的免除或减轻保险人赔偿或给付保险金责任的条款，包括但不限于责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款。保险人在保险合同中对除赔偿或给付保险金以外的其他义务的免除不属于免责条款。
2.保险合同条款中约定以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付伤残保险金的依据，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，属于保险责任的范畴,不是免责条款。
案例二
罗某某与中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司意外伤害保险合同纠纷
【上海金融法院(2022)沪74民终953号】
基本案情
罗宝贵以自己为被保险人通过平安好生活APP在平安财保深圳分公司处投保了平安合家意外伤害保险，保险期限自2020年5月10日起至2021年5月9日24时止。平安个人意外伤害保险(C款)条款的保险责任第五条第(二)项伤残保险责任约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……在保险期间内，前述第(一)(二)款下的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限……”
2021年9月4日，平安财保深圳分公司向罗宝贵出具的理赔通知书，载明保险事故发生日期为2020年11月22日，结案日期2021年7月28日，本次理赔明细投保人为罗宝贵，保单号如前，保单责任为意外伤害身故和残疾，赔付金额30,000元、赔付依据为意外伤害残疾十级。意外伤害身故和残疾保额300,000元，累计给付额30,000元，剩余理赔金额270,000元。罗宝贵已收到平安财保深圳分公司在意外伤害身故和残疾保险项下支付的保险理赔款30,000元。
一审另查明，《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。一审法院认为，平安个人意外伤害保险(C款)条款的保险责任第五条不是免责条款，平安财保深圳分公司已按保险合同约定履行了涉案保险理赔责任。一审法院据此判决：驳回罗宝贵全部诉讼请求。后罗宝贵不服再次上诉。
裁判结果
二审法院认为，罗宝贵投保的涉案险种为意外伤害身故和残疾保险。由于意外伤害保险的保险标的是被保险人的生命和身体，具有不可估价性，其保险金额是由投保人和保险人双方约定的，属于定额给付性业务，从而区别于财产保险理赔的补偿性。故涉案保险条款约定的“保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”属于保险责任条款范畴，其目的在于明确被保险人因合同约定的保险事故导致身故或不同等级伤残情形下，作为保险人的平安财保深圳分公司分别应理赔的保险金额。实践中，无论是侵权法律关系项下的人伤赔偿还是保险法律关系项下按照当事人所受伤害轻重给予不同程度的赔偿，均属法律应有之义，未损害当事人的合法权益，也不违反公平原则。因此，本案双方争议的按伤残等级比例赔付意外伤残保险金条款，在性质上不属于《保险法》和《保险法解释(二)》所定义的免除或减轻保险人责任的条款。
对于罗宝贵提出平安财保深圳分公司未就该条款履行提示和明确说明义务的主张，本院认为，由于该条款不属于免责条款，故平安财保深圳分公司无需就该条款履行免责条款的提示和明确说明义务。但该条款确系格式条款，且属于与罗宝贵有重大利害关系的条款，也与保险人承担的保险责任密切相关，故平安财保深圳分公司有义务采取合理的方式提示罗宝贵注意。根据本案查明的事实，平安财保深圳分公司已就该条款进行了加黑加粗字体显示，应当认为平安财保深圳分公司已尽到提示义务，在罗宝贵未提出要求对相关格式条款进行说明的情况下，平安财保深圳分公司无主动说明的义务。
裁判要旨
1.保险法律关系项下按照当事人所受伤害轻重给予不同程度的赔偿，属法律应有之义，未损害当事人的合法权益，也不违反公平原则。因此，按伤残等级比例赔付意外伤残保险金条款，在性质上不属于《保险法》和《保险法解释(二)》所定义的免除或减轻保险人责任的条款。
2.不属于免责条款的，保险公司无需就该条款履行免责条款的提示和明确说明义务。但该条款确系格式条款，且属于与投保人有重大利害关系，也与保险人承担的保险责任密切相关的，保险公司有义务采取加黑加粗等合理的方式提示投保人注意。
案例三
陈某某与中国平安财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷
【北京金融法院(2022)京74民终1454号】
基本案情
陈焕权在平安财险公司处投保了平安个人一年期意外保障计划。诉讼中，双方提交的保单材料主要载明：投保人、被保险人均为陈焕权，保险期限为2020年4月14日至2021年4月13日。
后陈焕权左手受伤，病历表明：左手示-小指开放伤，示指近指间关节平面离断缺损，中指近指间关节脱位骨折骨缺损伴神经血管肌腱损伤，环指神经血管损伤，小指血管肌腱神经损伤伴皮肤软组织逆行撕脱伤。
诉讼中，经陈焕权申请，一审法院委托中天司法鉴定中心对陈焕权伤残等级及误工时间进行鉴定，中天司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》等出具了鉴定意见书，鉴定意见为：(一)被鉴定人陈焕权的伤残等级为九级。(二)被鉴定人陈焕权的误工时间评定为90日。陈焕权为此支出鉴定费3350元。《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)规定：3.标准的内容和结构……本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
一审法院认为：根据该规定，陈焕权的伤残等级为九级，保险金给付比例为20%，陈焕权投保的涉诉保险意外伤害身故和残疾的保险金额为200000元，故平安财险公司应赔付陈焕权意外伤害身故和残疾保险金的金额为40000元(200000元乘以20%)。陈焕权上诉主张一审保险金计算方式错误。
裁判结果
本院认为，本案二审的争议焦点为平安财险公司是否应当按照保险条款中关于伤残等级与意外伤害伤残保险金给付的比例计算伤残保险金以及住院误工津贴保险金是否计算正确。
保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务”。根据该条规定可知，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。而上述规定中所述的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，保险条款中关于伤残保险金的给付明确为：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083—2013)所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……”依据上述约定可知，该条款是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式，是保险公司的保险责任，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利，亦未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故该条款的约定内容不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。根据本案已查明的事实，陈焕权构成人身保险九级伤残，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》的比例进行理。
裁判要旨
1. 人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定中所述的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。
2. 保险合同中按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金的条款是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是给付伤残保险金的条件及相应的保险金计算方式，是保险公司的保险责任，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利，亦未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，故该条款的约定内容不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。
案例四
谢某某与中国人民健康保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷
【上海金融法院(2020)沪74民终1047号】
基本案情
2017年12月5日，谢美胜通过业务员购买了5份e安健10+1综合服务卡，并在业务员的帮助下通过网络激活。该电子保险单特别约定中规定“2.本保险意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为100%；意外住院津贴每次最高以90天为限，全年最高累计以180天为限。
2018年6月3日，谢美胜在维修房屋时不慎从高处坠落，后续送往医院治疗。2019年1月7日，安徽宣正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定谢美胜因此次意外事故导致伤残等级评定为三个九级，一个十级。后二者就伤残赔偿金数额产生争议，诉至法院。一审法院认为，不应当认定该保险合同中按伤残等级比例赔付条款为免除或减轻保险人责任的条款为免责条款，故按照该条款进行保险金赔付于法有据。上诉人主张原审法院在人保公司未举证证明已尽到明确说明义务的情况下，以“免除责任人的条款"并非当然认定为免责条款，以及按伤残等级赔付伤残保险金符合保险损失补偿原则等为由，仍判决人保公司按比例赔付，实属错误。
裁判结果
本案二审的争议焦点为，按伤残等级比例赔付意外伤残保险金是否属于免除保险人责任的条款，是否须经保险人履行明确说明义务后才可对被保险人发生法律效力。
对此，本院认为，根据《中国人民健康保险股份有限公司惠心无忧综合意外伤害保险条款》第2条中关于保险责任的约定，人保公司承保的保险范围包括基本部分和可选部分，而作为基本部分的意外伤害保险金分为意外身故保险金额和意外伤残保险金两种情形，其中，关于意外伤残保险金部分，条款中明确列明了给付原则以及具体计算方式，即以意外伤害保险金额为限，按伤残等级对应的给付比例予以核定。上述条款属于保险责任条款范畴，其目的在于明确被保险人因合同约定的保险事故导致身故或不同等级伤残情形下，作为保险人的人保公司分别应理赔的保险金额。实践中，无论是侵权法律关系项下的人伤赔偿还是保险法律关系项下，按照当事人所受伤害轻重给予不同程度的赔偿，均属法律应有之义，未损害当事人的合法权益。据此本院认定，本案双方争议的按伤残等级比例赔付意外伤残保险金条款，在性质上不属于保险法以及保险法司法解释所定义的免除或减轻保险人责任的条款，相应地，该条款的生效也不以人保公司是否已明确说明为前提要件。现一审法院已查明，谢美胜委托案外人对案涉保险卡进行了激活，确认阅读、知晓保险条款内容并予以同意，故上述条款对保险合同双方具有约束力，在本案中应予适用。一审法院依据上述保险条款，核定谢美胜共计可获赔伤残保险金15万元，并无不当。谢美胜的上诉主张，缺乏依据，本院不予支持。
裁判要旨
以意外伤害保险金额为限，按伤残等级对应的给付比例予以核定保险金数额的规定属于保险责任条款范畴，其目的在于明确被保险人因合同约定的保险事故导致身故或不同等级伤残情形下，作为保险人的人保公司分别应理赔的保险金额。实践中，无论是侵权法律关系项下的人伤赔偿还是保险法律关系项下，按照当事人所受伤害轻重给予不同程度的赔偿，均属法律应有之义，未损害当事人的合法权益。
案例评析
《保险法》第十七条中表明对保险合同中免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。此条规定明确了保险合同中免除保险人责任的条款的生效条件。而《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。但此规定中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。而本文类案中，保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定,虽然在计算方式上带有比例因素,但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征，并不是该条款中所说的比例赔付。涉案保险条款约定的“保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”属于保险责任条款范畴，其目的在于明确被保险人因合同约定的保险事故导致身故或不同等级伤残情形下，作为保险人计算分别应理赔的保险金额。
其次，就保险法的立法目的来说，伤残保险金比例赔付条款是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，并未排除投保人、被保险人或者受益人依法应享有的权利，亦未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。无论是侵权法律关系项下的人伤赔偿还是保险法律关系项下，按照当事人所受伤害轻重给予不同程度的赔偿，均属法律应有之义，未损害当事人的合法权益。
综上所述，目前司法裁判中对伤残保险金比例赔付条款的性质界定较为统一，即认为其为保险责任条款而非免责条款。但因为伤残保险金比例给付条款直接影响到被保险人赔付保险金的多寡，在诉讼中极为可能被认定为“与对方有重大利害关系的条款”。因此，保险人向投保人充分提示、明确说明伤残保险金比例给付条款，是其降赔减损的最优策略。
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