被保险人未及时履行通知义务，保险公司能否一概拒赔？

“

案件导入

根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。如果投保人、被保险人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，一般情况下，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。此条规定了被保险人发生保险事故后的及时通知义务，但这并不意味着所有未及时报案的情况下，保险公司都可以拒赔。本文选取了一系列被保险人未及时报案保险公司作拒赔案件中，法院根据具体情形作出的支持/不予支持保险公司拒赔理由的相关类案，以探析具体什么情形下保险公司对于被保险人未及时报案的可以作拒赔处理，以供各位同仁参考。

关键词：保险法第二十一条、及时通知义务

“

争议焦点

保险事故发生后被保险人未及时先保险公司报案，保险公司能否一概拒赔？

陈璨 | 文稿整理

陈禹彦律师团队 | 主编

案例一

安徽省鑫舟航运有限公司、许峰海上、通海水域人身损害责任纠纷

【最高人民法院(2020)最高法民申1465号】

基本案情

2017年8月16日，许峰在江苏连云港登船，在鑫舟公司名下“鑫舟99”轮上从事水手工作。9月12日早上3点左右，许峰正常值班时，因码头工人告知鑫舟公司卸到卡车上集装箱有破损现象，遂登上集装箱卡车上检查，以便拍照保存，因当时视线不好，许峰从集装箱上摔下，左足先着地，后臀部随后着地，左踝随即出现剧烈疼痛，第4、5趾麻木，伴左踝关节活动受限。许峰遂拨打120救助，该轮大副和船东代表将许峰送到广州开发区医院诊断治疗。当日，该院初步诊断为左距骨骨折，出院后回当地继续治疗。2017年9月23日，许峰在当地医院接受手术。

2017年6月15日，鑫舟公司向保险公司投保沿海内河船舶一切险，附加船东对船员责任险，船舶名称为“鑫舟99”，保险期限12个月。投保单和保险单中特别约定，被保险人发生保险事故必须向港监（海事）部门报案，并在出险后24小时内向保险公司报案。本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单及其附加和特别约定组成，适用“沿海内河船舶保险附加船东对船员责任保险条款”。

对湖北省高级人民法院所作出的由鑫舟公司向许峰支付伤残赔偿金及工资共计十二万余元之判决不服，鑫舟公司向最高人民法院申请再审，认为在本案中其虽未及时报案，但保险公司并无证据证明因为鑫舟公司没有报案而加重了保险公司的责任或者使本案的性质、原因、损失程度等难以确定，因此即便鑫舟公司没有向保险公司报案，保险公司也应当依法、依约承担保险责任。

裁判结果

法院认为本案争议的焦点：保险公司是否应当承担保险赔偿责任。

因案涉事故发生后，鑫舟公司既没有向海事部门或公安机关报案，也没有向保险公司报案，对于事故的发生仅有许峰的陈述，没有其他证明材料。虽然鑫舟公司认可该事故的发生，但鑫舟公司在事故发生后既没有及时报案，也没有向保险公司提出理赔要求，使得保险公司无法核实事故的性质、原因等，损害了保险公司的合法权益，故鑫舟公司存在过错。保险公司是否承担保险责任需要根据保险合同及保险条款的约定来认定。现有证据证明鑫舟公司既未按照保险合同的特别约定在24小时内报案，同时根据《沿海内河船舶保险附加船东对船员责任保险条款》第二条除外责任第（五）项的约定，保险公司对船员在岸上发生的死亡和伤残不承担保险责任。本案中根据许峰的陈述，其是在码头上从集装箱上摔下导致损伤，故本案事故属保险除外责任，保险公司不应承担保险赔偿责任。鑫舟公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。

裁判要旨

保险事故发生后，未及时报案，又没有其他证明材料证明事故发生的；同时也没有向保险公司及时提出理赔要求，使得保险公司无法核实事故的性质、原因等，损害了保险公司的合法权益，此种情况下被保险人存在过错，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

案例二

赵某诉财保夷陵支公司财产保险合同纠纷

【湖北省宜昌市夷陵区人民法院(2020)鄂0506民初879号】

基本案情

2019年3月23日22时18分至23时16分之间，登记在原告赵某名下的小型轿车由猇亭往白洋方向行驶至宜昌市高新区白洋园区新318国道(白洋大道)处时，与道路右侧防护栏碰撞并驶出有效路面，事故造成该车、公路护栏、电线杆及边沟受损。

原告赵某于2019年3月24日8时30分许向交警部门报警，同年3月31日交警部门对该起事故作出《道路交通事故证明》，对前述事实予以确认，且载明在事故发生后，因有关当事人未在现场第一时间向交警部门报案，现有证据无法查明事故发生的具体经过和发生原因。2019年5月30日，涉案车辆因报废予以注销登记，该车在被告财保夷陵支公司处购买了责任限额为41428.60元的机动车损失保险和责任限额为50万元的第三者责任保险(均含不计免赔)，保险期间为2018年11月29日至2019年11月28日。

2019年5月21日，被告定损员就理赔事宜与原告签订《事故车辆理赔协议书》，但该协议书未经被告审核盖章，同年9月，被告向原告发出《拒赔通知书》。原告于2020年5月26日诉至法院，要求被告支付保险理赔款。

裁判结果

法院经审理认为：《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，原告自述发生案涉交通事故时系其本人驾驶，但在事故发生后，原告在有条件通知交警部门或者保险公司的情况下，未在第一时间通知交警部门对事故责任进行认定，亦未通知保险公司对事故现场进行勘验，在车辆撞击后几近报废的情况下，擅自弃车离开事故现场，对事故现场未采取有效的保护措施，亦未及时采取拍照、录像等方式固定案发现场，致使事故发生的性质、原因、损失程度及驾驶人的驾驶状态均难以确定。原告诉称被告就免责条款未尽提示义务，并称投保资料上非其本人签字，但原告提交的《机动车商业保险保险单(正本)》下部“重要提示”栏中详细载明“被保险人应当在保险事故发生后及时通知保险人”，故原告应当知晓在交通事故发生后有及时报案的义务。在法律对被保险人及时通知义务有明确规定以及原被告双方有合同约定的情况下，原告自称因时间太晚而未报案或报险的理由不具有充分性，无法排除可能存在禁驾或其他违法驾驶行为。原告的行为致使事故原因无法核实，主观上存在重大过失，故其请求被告支付保险赔偿款的诉讼请求于法无据。判决如下：驳回赵某的诉讼请求。

裁判要旨

发生交通事故后，被保险人在有条件通知交警部门或者保险公司的情况下，未在第一时间通知交警部门对事故责任进行认定，亦未通知保险公司对事故现场进行勘验，擅自弃车离开事故现场，对事故现场未采取有效的保护措施，致使损失程度及驾驶人的驾驶状态均难以确定，视为主观上具有重大过失，对其请求保险公司支付保险赔偿款的诉讼请求不予支持。

案例三

淄博元邦运输服务有限公司、中国大地财产保险股份有限公司桓台支公司财产保险合同纠纷

【山东省淄博市中级人民法院(2023)鲁03民终1956号】

基本案情

2022年3月8日，元邦运输公司作为投保人为其所有的案涉鲁ＣＣ××**号重型货车在大地财险桓台公司投保了交强险和特种车综合商业保险。其中，特种车综合商业保险记载的被保险人为元邦运输公司，保险期间自2022年3月12日00时至2023年3月11日24时。《特种车商业保险示范条款》第九条规定：下列原因导致的被保险机动车的损失和费用，保险人不负责赔偿：……（二）违反安全装载规定；……。第十条规定：“下列损失和费用,保险人不负责赔偿：……（六）投保人、被保险人或驾驶人或操作人员知道保险事故发生后,故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。

2022年4月23日，案外人荆林平驾驶鲁ＣＣ××**号重型货车前往桓台县起凤镇夏七村送货时发生事故，车辆侧翻造成车辆受损。事故发生后,荆林平未报警，也未通知保险公司，仅将发生事故的情况电话通知了车主。2022年5月12日，荆林平到淄博市××队××队报案。报案时其陈述事故发生情况，并称当时公司领导到场后可能是认为没有车损，没有及时报警和通知保险公司。5月12日公司通知其该车有车损险，所以现在才报警。

2022年5月13日，淄博市××队××队出具道路交通事故认定书（第370321420220001451号），该认定书载明;“2022年4月23日12时00分许，荆林平（男，58岁）驾驶车牌号为鲁ＣＣ××**号重型货车，在桓台县××村××路土桥停车之后，车辆侧翻，致车辆受损，造成道路交通事故；当事人荆林平负全部责任”。后，元邦运输公司就案涉鲁ＣＣ××**号重型货车的损失向大地财险桓台公司提出理赔申请。2022年7月4日，大地财险桓台公司向元邦运输公司出具了拒赔通知书，认为案涉鲁ＣＣ××**号重型货车在2022年4月23日发生事故所造成的损失，经核实不属于保险责任赔偿范围，其公司不能给予赔付。

裁判结果

法院认为本案争议焦点在于被上诉人大地财险桓台公司应否对涉案事故承担赔偿责任。

二审中，上诉人元邦运输公司对司机荆林平关于事发当时车辆的载重情况以及未及时报警、报案原因所作的陈述均不予认可，认为涉案交通事故认定书足以认定事故成因，但涉案交通事故认定书亦系仅根据荆林平的陈述作出，上诉人元邦运输公司不能提供其他证据证实其主张，一审法院认定涉案交通事故认定书不足以证明涉案事故成因，并无不当。上诉人元邦运输公司及荆林平分别对于未及时报警、报案原因的陈述亦均不符合常理，不能证明其在事故发生二十天后报警、报案存在合理性及必要性，事故发生二十天后现场已清理完毕，事发当时的车辆情况、驾驶员情况等均无法核实，导致事故成因难以确定，符合《中华人民共和国保险法》第二十一条保险人不承担赔偿责任的规定，保险公司有权不承担赔偿责任。

裁判要旨

1.涉案交通事故书仅根据当事人陈述作出，不能提供其他证据证明其主张的，不足以证明涉案事故成因。

2.被保险人、投保人未及时报警、报案的原因不符合常理，且不能证明其未及时报案存在合理性及必要性的，由于未及时报案导致事故情况原因无法查清的，符合《保险法》第二十一条保险人不承担赔偿责任的规定。

案例四

中国太平洋财产保险股份有限公司德州中心支公司与张某鹏财产保险合同纠纷

【北京市第三中级人民法院(2020)京03民终11659号】

基本案情

车牌号为×××的车辆（以下简称被保险车辆）登记在张某鹏名下，在保险公司投保了机动车损失保险以及车上司机责任险。张某鹏陈述，2018年8月17日下午3点左右，在北京市顺义区龙塘路加油站附近，张某鹏驾驶被保险车辆行驶时与树木相撞，造成车辆受损严重，张某鹏受伤。张某鹏提交的照片显示被保险车辆路边与树木相撞，路边树木以及被保险车辆均受损。

张某鹏于2018年8月17日到医院进行治疗，伤情为L1-4右侧横突骨折。2018年8月18日，张某鹏报警并向保险公司报险。保险公司认为张某鹏损失应属于免赔范围，并提交了中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款。该条款中包含以下与本案争议有关的内容：第十条约定：下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……（四)投保人、被保险人或其允许的驾驶人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；赔偿处理部分第十三条约定：发生保险事故时，被保险人或其允许的驾驶人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后48小时内通知保险人。被保险人或其允许的驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故的，应当立即通知保险人。

张某鹏认为：事故后车辆撞击严重，张某鹏伤势严重，只能选择先去医院治疗，是张某鹏的朋友找修理厂拖走了车。张某鹏在第二天报警保险没有超过48小时，保险公司的拒赔理由不成立。报案时间发生在48小时之内，符合保险条款报案时间的约定。

保险公司认为：张某鹏连事故的真实性都不能证明，驾驶人是否就是张某鹏也无法证明，真实驾驶人事发时是否存在饮酒、无证等行为均无任何证据证明。张某鹏在事故发生后又擅动现场，造成保险事故的性质、原因、损失程度等均难以确定。保险公司拒赔不仅依据保险条款，还依据保险法第二十一条，保险公司不应负本事故的赔偿责任。

裁判结果

本案的争议焦点为：张晓鹏在未报警亦未通知保险公司的情况下离开被保险车辆，是否构成免责条款中约定的免赔条件。

《保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。故《保险法》第二十一条虽然规定了投保人在事故发生后负有及时通知保险公司的义务,但并不意味着未及时履行通知义务就一定免除保险公司的理赔责任。只有当投保人故意不报案或者逾期报案是因本人的故意或者重大过失造成,且由此导致事故的性质、原因、损失程度无法确定,保险公司才可以拒绝承担保险责任。

本案中，张晓鹏虽未在事故发生后立即报警并通知保险公司，但其关于事发过程的陈述与被保险车辆损坏部位、现场树木的被撞痕迹、就医记录的时间可以相互映证，并无矛盾之处，足以对此次事故发生的地点和成因做出认定。关于张晓鹏在事故发生时是否存在其他保险公司应予免责的情形，保险公司的上述答辩内容仅是猜测，并无证据予以佐证，故本院不作认定。因此，对于保险公司依据《保险法》二十一条规定主张免赔的答辩意见，本院不予采信。

根据张晓鹏的陈述，由于事故发后涉诉车辆损毁严重，且张晓鹏受伤，故先行就医而未第一时间报警并通知保险公司。上述解释并不违反生活常识。因此，对于保险公司依据免责条款约定拒赔的理由，本院不予采信。

裁判要旨

交通事故中，被保险人虽未在事故发生后立即报警并通知保险公司，但其关于事发过程的陈述与被保险车辆损坏部位、现场痕迹、就医记录的时间可以相互印证，并无矛盾之处，足以对此次事故发生的地点和成因做出认定的，保险公司仍应当对于事故造成的合理损失承担保险责任。

案例评析

《保险法》第二十一条包含以下几层含义：

第一、保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当及时通知保险公司，故意不通知，或者因重大过失未履行通知义务，受益人要承担不利后果。但是如果投保人、被保险人、受益人因客观原因或者一般过失未及时通知，保险公司仍应承担赔付责任。

第二、保险公司仅对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

第三、虽然投保人、被保险人、受益人未及时通知，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的，保险公司仍然应当赔付。

故《保险法》第二十一条虽然规定了投保人在事故发生后负有及时通知保险公司的义务，但并不意味着未及时履行通知义务就一定免除保险公司的理赔责任。只有当被保险人主观上满足了故意或重大过失，客观上因未及时通知必须导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定这一结果产生，主客观都满足的情况下，保险公司才可以就不能确定的部分拒绝承担保险责任。

综上所述，投保人或者被保险人在保险事故发生后，要及时、如实告知保险公司，让保险公司尽早知道事故发生原因、固定现场证据和查明损失情况等，避免因保险理赔引发争议，从而保障保险合同双方的合法权益。如未及时报案，又没有其他证明材料证明事故发生；且不能证明其未及时报案存在合理性及必要性；同时也没有向保险公司及时提出理赔要求，使得保险公司无法核实事故的性质、原因等，损害了保险公司的合法权益，就会造成无法向保险公司主张自己的权利等后果。因此，被保险人或者投保人应切勿存在大意和侥幸心理，更不可“报假险”。保险公司在引导投保人签署保险合同时，也应当充分释明“如实告知”义务条款并释明法律后果，以促进保险行业的健康发展。