郭东方律师

东方律师在承办的案件中，经常会遇到保险公司以“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”（以下简称“遗传性疾病、先天性疾病条款”）作为理由不予赔偿保险金的案例。该类案件也经常会涉及父母给未成年子女投保后，子女罹患上述疾病被拒赔的情况，特别让人心痛。在今天的文章中，东方律师从自己承办案件的经验以及实务中的相关案例出发，总结探讨一下此类案件维权的基本思路和方法。

一、相关条款表述及释义

在我国保险市场上的商业重大疾病保险条款中，通常将遗传性疾病、先天性疾病条款作为免责事由。各保险公司的条款表述大同小异。以某保险公司的某款重大疾病保险为例，即作出了如下表述及释义：

1、“因下列任何情形直接或间接导致被保险人发生本合同列明的重大疾病、轻症疾病或身故的，本公司不承担给付保险金的责任：

被保险人遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；”

2、“遗传性疾病: 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。”

3、“先天性畸形、变形或染色体异常: 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”

二、保险公司以“遗传性疾病、先天性疾病条款”拒赔，维权思路和方法

（一）保险公司未对“遗传性疾病、先天性疾病条款”提示和明确说明

根据《保险法》第十七条，保险公司在订立保险合同时，需要对免除保险人责任条款向投保人作出提示及明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。实务案例中，法院认定保险公司是否履行了提示和明确说明义务基本建立在双方举证基础之上，且有一定的自由裁量权。从保险消费者角度出发，如果能证明保险公司在投保时未尽到免责条款的提示和明确说明义务，则保险公司不能以该等条款拒绝赔偿保险金，相关典型实务案例如下：

1、孔某与某保险公司人身保险合同纠纷案（案号：（2016）鲁10民终26号）

该案中被保险人孔某在投保前患有多囊肾疾病。投保了涉案重大疾病险后，确诊尿毒症。保险公司主张被保险人所患疾病为遗传性疾病，且该多囊肾疾病是导致尿毒症的原因，故根据保险合同免责条款的约定予以拒赔。

法院经审理后认为：被保险人并非具备医学专业知识的人员，对于多囊肾是否属于遗传性疾病并不一定明知，对于保险条款中约定的遗传性疾病的内容并不清楚，且保险公司亦认可并未向被保险人出示过《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），投保时亦并未就被保险人是否患有多囊肾进行过询问。因此，保险公司并未提供证据证明其就遗传性疾病的概念、内容及法律后果向被上诉人作出常人能够理解的解释说明。故免责条款不产生效力。

2、赵某与某保险公司与人身保险合同纠纷案（案号：（2022）沪74民终733号）

该案中，被保险人赵某投保涉案重大疾病保险后，被诊断为听力障碍，并进行了人工耳蜗植入术手术，申请涉案保险轻症理赔。保险公司主张被保险人所患疾病是先天性疾病，根据保险合同免责条款的约定予以拒赔。

法院经审理后认为：在网上投保阶段，无论是《投保须知》《投保提示书》，均只提示投保人应自行阅读、重点关注责任免除条款，如对条款内容有疑问，可要求销售人员进行解释；在投后回访阶段，回访人员也只是简单询问投保人是否已经了解责任免除的相关内容，并未就免责条款进行有针对性的明确说明。本案中，保险公司采取的前述行为只是提醒投保人注意阅读免责条款，并要求其自行对条款内容进行了解，而非对免责条款进行明确说明，因此，不能认为其已适当履行了明确说明义务，先天性疾病免责条款对赵某不发生效力。

3、霍某与某保险公司健康保险合同纠纷案（案号：（2020）京02民终7433号）

该案中，被保险人霍某投保涉案重大疾病保险后，确诊主动脉瓣二叶畸形，并进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。保险公司主张该疾病是先天性畸形，根据保险合同免责条款予以拒赔。该案件为线下保险代理人向投保人推销的方式投保，代理人王某出庭作证，证明自己未经过保险公司专业培训，投保时未向投保人明确说明涉案免责条款。

法院经审理后认为：保险公司不能提交证据证明保险代理人王某已经代其向投保人履行了明确说明义务，且不能提交证据证明王某拥有从事保险代理业务或者保险经纪业务所需的专业能力，本院综合考虑王某的年龄、学历、从事保险代理工作的时间、目前从事的工作内容，对王某证言的真实性予以认可，认定王某没有向投保人就免责条款进行过说明。

（二）保险公司不能举证证明被保险人所患疾病属于“遗传性疾病、先天性疾病条款”约定的疾病范围、不能证明被保险人所患遗传性疾病、先天性疾病与保险合同约定的重大疾病有因果关系。

即使法院认定保险公司已经对“遗传性疾病、先天性疾病条款”对投保人作出了提示和明确说明，如果保险公司不能证明被保险人所患疾病属于“遗传性疾病、先天性疾病条款”约定的疾病范围，以及遗传性疾病、先天性疾病与确诊的合同约定的重大疾病有因果关系，法院也会判决保险公司赔偿保险金，相关典型实务案例如下：

1、杨某与某保险公司人身保险合同纠纷案（案号：（2020）湘12民终1006号）

该案中，被保险人杨某投保涉案重大疾病保险后，确诊黏多糖贮积症Ⅱ型；为了治疗该疾病，杨某1进行了造血干细胞移植术。保险公司主张该疾病是遗传性疾病，根据保险合同免责条款予以拒赔。庭审中，保险公司为证明其主张，向法院提交了人民卫生出版社出版的《临床遗产代谢病》及江苏省科学技术出版社出版的《适用儿科诊疗规范》，均认为黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病。

二审法院经审理后认为：合同约定的遗传性疾病，仅表述了“生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征”的概念，却没有明确的认定标准，故应认定保险合同对此约定不明。现杨某所患黏多糖贮积症Ⅱ型疾病是否属于遗传性疾病，在保险公司自认该认知在我国医学界无定论的前提下，一审法院依据双方当事人未事先约定的人民卫生出版社的《临床遗传代谢病》及江苏省科学技术出版社出版的《适用儿科诊疗规范》认定黏多糖贮积症Ⅱ型疾病属于遗传性疾病，显然作出了对保险公司有利的解释，与法律规定不符。保险公司应当支付保险金。

类似的情况的案例还有蔡某晓与某保险公司人身保险合同纠纷案（案号：（2023）鄂1125民初3125号）。这类纠纷产生的原因在于保险合同对“遗传性疾病”只做了概念性的定义，并没有对具体遗传性病种进行列举，也未向消费者公示获取判断遗传性疾病标准的渠道，被法院认定为约定不明。

2、于某与某保险公司人身保险合同纠纷案（案号：（2023）京74民终26号）

该案中，被保险人于某投保涉案重大疾病保险后，确诊心脏房间隔缺损、三尖瓣关闭不全。为了治疗该疾病，于某进行了房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，因保险合同中约定“心脏瓣膜手术”为合同约定的重大疾病，故被保险人向保险公司提出理赔。保险公司则主张于某所患房间隔缺损是先天性疾病且因该疾病导致三尖辨关闭不全，从而进行了三尖瓣形成手术，符合保险合同免责条款予以拒赔。

法院分别委托两家司法鉴定机构对房间隔缺损与三尖瓣关闭不全之间的因果关系进行鉴定，鉴定机构均以超出鉴定范围，作出了终止鉴定、不予受理的决定。保险公司提交的其理赔人员询问问于某主治医生的录音亦不能确定三尖瓣关闭不全就是由房间隔缺损导致。法院据此认为，保险公司不能举证证明被保险人所患的房间隔缺损与三尖瓣缺损有因果关系，即不能以先天性疾病条款予以拒赔。

3、赫某与某保险公司人身保险合同纠纷案（（2020）辽02民终4507号）

该案中，被保险人赫某投保涉案重大疾病保险后，确诊慢性肾功能不全尿毒症期、多囊肾，并进行了90日以上的规律性血液透析治疗。赫某认为尿毒症符合保险合同中约定终末期肾病的定义，故被保险人向保险公司提出理赔。保险公司则主张赫某所患的多囊肾病属于遗传性疾病，且因多囊肾导致尿毒症，属于案涉保险合同免责条款的范围，故予以拒赔。

法院在该案审理过程中委托了司法鉴定机构对多囊肾与尿毒症之间的因果关系进行鉴定，鉴定机构以超出鉴定事项范围为由，终止了鉴定。保险公司又向法院提交了专家辅助人的意见及相关医学资料，专家辅助人认为多囊肾系遗传疾病，是导致被上诉人患尿毒症的原因。法院经审理后认为：专家辅助人虽陈述多囊肾系遗传疾病，是导致赫某患尿毒症的原因，但该专家辅助人既未查阅赫某所有的病例资料亦未对赫某进行医学检查，且，保险公司自认并无诊疗机构对多囊肾与被上诉人所患尿毒症之间存在必然联系进行诊断，根据医学资料及专家辅助人陈述，不能得出多囊肾与尿毒症有必然因果关系的结论。故法院据此认为保险公司不能举证证明多囊肾与尿毒症的因果关系，即不能以先天性疾病条款予以拒赔。

三、总结

通过以上分析可知，如保险公司以“遗传性疾病、先天性疾病”条款拒赔保险金，保险消费者维权时，应重点通过免责条款的提示和说明义务，以及所患疾病本身是否是保险合同约定的“遗传性疾病、先天性疾病”，还有即使是“遗传性疾病、先天性疾病”是否与保险合同约定的重大疾病有因果关系等角度入手组织证据及答辩意见，以期获得良好的索赔效果。且相比较而言，遗传性疾病在保险合同约定中一般只有概念的描述，而没有具体疾病种类的罗列和查找遗传疾病来源的约定（如ICD-10），故相比较于先天性疾病，更容易通过本文的基本思路获取理赔。但东方律师还想再次声明的是，这篇文章仅能提供给大家一个有效的诉讼思路，而司法实践中的情况各异，各个法院也有不同的认识，限于文章篇幅，不能给大家再罗列分析不支持保险消费者的案例。所以，在遇到类似问题的时候，需要找到专业的律师，对案件的事实及证据、适用法律、管辖法院做出综合分析，切莫自己“想当然”对保险公司发起诉讼，效果不理想再想请专业人士帮忙，恐怕也会追悔莫及了。