保险合同成立二年后，能否以投保人未告知患病情况而拒赔
作 者： 所属工作机构： 摘 自：睿保网
转自中保法
为了抵御风险而购买了重疾险，可当真的患病时，保险公司却各种理由拒赔。法院会怎么判？来看今日案例。
基本案情
2016年8月，李某因“血尿、蛋白尿查因”到医院就诊，被诊断为慢性肾炎、慢性肾脏病Ⅰ期。
2017年4月29日，李某通过电子投保的方式向某保险公司投保了常青树两全保险（全能版）、附加重大疾病保险（全能版）。双方在保险合同中就“重大疾病”“轻症疾病”标准等内容作了明确界定。
2021年7月5日，李某因乏力、气促3月余到医院住院治疗，被诊断为慢性肾脏病5期（尿毒症期）、血液透析、慢性肾脏病5期贫血、高血压病2级（极高危）、心功能不全、尿毒症性心脏病。其后，李某再次到医院住院治疗，并作了肾异体移植术。后李某第三次住院治疗，被诊断为急性肾移植排斥、异体肾移植状态、肾性高血压、肾性贫血、高脂血症。
2021年10月18日，李某向某保险公司申请理赔。保险公司以“合同生效前的既往症属于责任免除范围”为由，要求解除合同，并拒绝给付保险金。
李某认为双方签订的合同合法有效，自己系初次患附加合同所列的重大疾病，保险公司解除合同的原因不成立，且合同已成立四年，对方无权解除合同。
双方沟通未果，李某将保险公司诉至法院，要求赔偿保险金30万元。
法院经审理认为，原告向被告购买了案涉保险，被告向原告出具了保险单，双方签订了保险合同，双方已形成了合法有效的人身保险合同关系。
《中华人民共和国保险法》第十六第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
本案中，原告于2017年4月29日向被告投保，双方签订了保险合同，原告已交纳了5期保费，保险合同成立已超过两年，被告行使合同解除权已超过两年的期限。
此外，根据被告提交的原告在2016年8月的住院病历，原告在向被告投保前曾被诊断患有慢性肾脏病Ⅰ期，原告投保时虽隐瞒了该事实，但该疾病既未达到案涉合同“慢性肾功能损害-肾功能衰竭”的诊断标准，更未达到的“终末期肾病”的诊断标准，慢性肾脏病Ⅰ期是否会发展到慢性肾脏病5期（即尿毒症期）并不确定，因此法院认定原告在投保时出险疾病（即慢性肾脏病5期）尚未发生，原告在保险期间被诊断患有慢性肾脏病5期，并为此进行了肾脏移植手术，应认定出险疾病属于初次疾病。被告主张出险疾病属于既往病症，依据不足。
综上，法院判决保险公司赔李某保险金30万元。
保险公司作为专业性保险机构，应当对被保险人的健康状况尽到谨慎注意义务，在同意承保前，保险公司有义务对被保险人的实际健康状况进行审查评估。订立合同时，保险公司就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
根据保险法第十六条的规定，投保人故意或因重大过失不履行如实告知义务，保险人享有合同解除权。但自保险合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同。这二年即通常所说的“不可抗辩期”。不可抗辩期制度旨在督促保险人缔约时认真审查被保险人风险情况，并使当事人的权利义务因二年期间的经过予以确定，同时也防止保险人利用法律关系之不确定获取不正当利益，从而保护投保人的权益。
本案中，李某投保前患有慢性肾脏病Ⅰ期，投保时有所隐瞒未履行如实告知，但该疾病尚未达到案涉合同出险疾病“慢性肾功能损害-肾功能衰竭”“终末期肾病”的标准，且能否发展到出险疾病也未可知，不应认定为“既往症”，且在保险事故发生时，合同已成立并履行达4年之久。故保险人不得再以投保人投保时未履行如实告知义务而要求解除合同，拒绝赔付。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”
《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
版权与免责声明：
凡需要下载本网站内容者，需要载明本内容摘自睿再保创管理咨询（上海）有限公司官网www.shriic.com，并注明作者姓名及其单位，未经许可不可用于商业用途。凡本站及其子站注明“转载”、“编译”、“摘自”的所有作品，均转载、编译或摘编自其他媒体，转载、编译或摘编的目的在于传递更多信息，并不代表本站及子站赞同其观点和对其真实性负责。其他媒体、网站或个人转载使用时必须注明文章来源，并自负法律责任。
沪公网安备31010402009993号
扫一扫，关注我们
CHN
EN