手术切胃是否属于美容手术，保险公司是否应该理赔？
作 者： 所属工作机构： 摘 自：睿保网
转自中保法
来源：北京市西城区人民法院
刘先生因患代谢综合征不得不通过手术切胃进行治疗。因为投保过医疗保险，刘先生术后申请理赔，但保险公司却以切胃是美容减肥整形为由拒赔。日前，西城法院对此案作出判决，认定刘先生因患代谢综合征所支出的医疗费用，属于保险责任范围，判令保险公司赔偿保险金5万余元。
案件简介
20多岁的刘先生从小就被超常的体重所困扰，最重时超过300斤，无论节食、运动减重都效果不佳。2022年5月，刘先生因体重异常增长到医院就医治疗，经诊断为代谢综合征，需要进行胃袖状切除术进行治疗。
就医前，刘先生向保险公司投保过医疗保险，手术后，刘先生向保险公司申请理赔却遭到拒绝。保险公司认为，刘先生有既往症，体重增长达20年，早知病史长期存在，根据合同约定，既往症不属于保险范围内。而且，胃袖状切除术也不是医学上治疗代谢综合征的必须手段，刘先生的手术是美容减肥整形，属于医疗保险约定的免责情形。
无奈之下，刘先生向西城法院提起诉讼，要求保险公司按照合同约定，赔偿保险金5万余元。
法院审理
西城法院审理后认为，刘先生作为投保人，向保险公司提出保险要求，保险公司也经审查向刘先生签发保险单，双方成立保险合同关系。依法成立的合同，自成立时生效。刘先生因确诊代谢综合征，在医院进行了胃袖状切除手术。此案的两个关键问题在于刘先生所患代谢综合征是否属于既往症以及胃袖状切除手术是否属于美容手术。
首先，根据保险合同的约定，既往症的判断标准是以医院已有诊断为标准，虽然本案中刘先生病历中记载“体重异常增长20年”，但保险公司并未提交证据证明刘先生在投保前已被医院确诊为代谢综合征，因此，法院对保险公司认为刘先生所患疾病属于既往症，不在保险范围内的意见不予采纳。其次，胃袖状切除手术是否属于美容手术，法院认为，肥胖是一种常见的生理状态，但并不是所有的肥胖都达到代谢综合征的程度。胃袖状切除术是一种治疗代谢综合征的常用手段，并非单纯的减肥美容手术。因此，法院认为刘先生因患代谢综合征所支出的医疗费用，属于保险责任范围。判决保险公司赔偿刘先生5万余元保险金。
宣判后，双方当事人均未上诉，该判决现已生效。
法官释法
保险公司作为专业性保险机构，应当对被保险人的健康状况尽到谨慎注意义务，在同意承保前应对被保险人的实际健康状况进行审查评估。保险公司就有关情况提出询问的，投保人也应当如实告知。保险合同中通常也会约定一些免责条款，约定保险公司无需承担赔偿责任的情形。对于这些免责条款，保险公司应当准确理解和把握，对于不属于免责情形，属于保险赔偿范围的，应当积极履行合同义务，按照保险合同约定及时赔偿。本案中，合同约定既往症的判断标准是以医院已有诊断为标准，保险公司无法提交证据证明投保人在投保前已被医院确诊为代谢综合征，则无法以“既往症”为由拒绝赔付。
从医学角度讲，胃切除术可减少胃容量，对于减肥确有一定帮助。但随着医疗技术的进步，胃切除术已经是一种治疗代谢综合征的常用手段，医疗机构为患者行胃切除术的目的是为了治疗患者所患病症，而非是为了减肥。根据保险合同定义，美容指各种医疗美容，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑，包括……各种健美治疗项目，如营养、减肥、增胖、增高费用。故本案所涉及的胃切除术并非单纯的减肥美容手术，不能将其简单的归类为美容治疗项目。因此，保险公司的主张并未得到支持。版权与免责声明：
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