刑事&合规｜保险涉刑案件典型案例汇编之案例10
作 者： 所属工作机构：中伦文德保险研究院 摘 自：中保法
【引言】随着我国保险市场的蓬勃发展，保险类刑事案件也逐步呈现出高发态势。为此，银行保险监督管理部门对保险司法案件的关注和管理力度不断加大，先后发布了一系列监管文件，如：《中国保险监督管理委员会关于建立保险司法案件报告制度的通知》（保监发[2009]81号）、《关于加强保险案件信息处理工作的通知》（保监厅发[2014]37号）、《银行保险机构涉刑案件管理办法（试行）》（银保监发[2020]20号）（以下简称《涉刑案件管理办法》）、《银行业保险业突发事件信息报告办法》（银保监发[2019]29号）（以下简称《突发事件报告办法》）。这些监管文件体现了监管部门一直以来坚持的四大原则，即“机构为主、属地监管、分级负责、分类查处”。为促进我国保险业持续稳定健康发展，更好服务于经济社会，并有助于保险机构加强对涉刑案件的管理，中保法律师团队梳理了在我国保险领域发生的典型刑事案例，推出了《刑事&合规｜保险涉刑案件典型案例汇编》专栏。我们每期与读者分享一起典型的保险涉刑司法案例，并进行法律分析。中保法律师通过揭示案件风险，给保险机构和相关方指出了风险警示，并对保险机构合规经营提出了相关的工作建议。第二编 诈骗类案例案例5：孙某某诈骗、保险诈骗案【（2017）皖1823刑初74号】1.案件概述【涉及的法律法规】《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】《刑法》第二百六十六条【诈骗罪】【犯罪主体】孙某某【涉案金额】861,829.05元【犯罪行为】2012年初，孙某某陪同患有急性再生障碍性贫血病的儿子孙某，在某省血液病防治研究所附属医院治疗时，遇到自称“郭某”的一名男子向其兜售虚假病历资料，称该资料可以套取医疗报销补偿金。孙某某以实际报销金额10%的价格向“郭某”购买伪造的孙某在某医院治疗再生障碍性贫血病的病历等资料，骗取某县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“某县新农合管理中心”）医疗补偿款。2014年，被告人孙某某使用从“郭某”处购买伪造的孙某在某医院治疗再生障碍性贫血病的病历资料，骗取某保险公司某支公司大病保险补偿款。2012年3月至2016年5月，孙某某先后十三次共骗取某县新农合管理中心的医疗补偿款、某保险公司某支公司大病保险补偿款共计861,829.05元。【犯罪后的悔过行为】孙某某于2016年12月20日到某县公安局投案。2.法院审理认为【诈骗罪】孙某某以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，采用虚假的大病医疗资料，骗取某县新农合管理中心医疗补偿款、某保险公司某支公司大病保险补偿款共计861,829.05元，数额特别巨大，其行为已触犯刑律，构成诈骗罪，依法应当追究被告人孙某某诈骗罪的刑事责任。【量刑】孙某某主动到公安机关投案，到案后如实供述自己的罪行，是自首，依法可以从轻或者减轻处罚。被告人孙某某诈骗某保险公司某支公司大病保险补偿款11,923.35元，系意志以外原因未得逞，是犯罪未遂，可以比照既遂犯从轻处罚。被告人孙某某庭审中自愿认罪，酌情从轻处罚。判决如下：被告人孙某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年六个月，并处罚金人民币二十万元。被告人孙某某非法所得人民币849,905.70元，予以退赔，发还被害单位。3.风险高发人员保险公司理赔部门人员。4.警示意义本案反映出保险公司理赔部门人员理赔核查力度不足，未能建立起全面的理赔核查机制，未能核查出虚假病例，导致经济利益损失。5.对保险机构防范涉刑案件的工作建议（1）总体原则：强化风险防控机制，提升风险管控能力；（2）业务和人事部门：完善人员遴选机制，提升对人员管理能力；（3）财务部门：完善财务制度，提升财务管理能力；（4）合同管理部门：强化合同管理，提高合同管理能力；（5）运营和信息科技部门：强化客户信息保护机制，提升信息保护能力；（6）法律合规部门：强化涉刑案件报送时效性，提升案件管理能力；（7）责任追究部门：提升保险机构责任追究能力。
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