荷兰是欧洲最早通过立法建立长期护理保险制度的国家。荷兰长期护理保险制度是一个独立的社会保险制度，覆盖荷兰所有公民，强制参加。本文对其制度运行的一些特点谈些思考。商保不主要，但必要存在考虑到长期护理的风险很大程度上不能通过商业保险市场来解决，通过公共财政融资在荷兰获得了广泛的政治支持。曾有一种选择是将长期护理服务纳入社会医疗保险待遇范围，但当时无法做到全民覆盖，1967年荷兰通过法案，一个单独的强制性长期护理保险从1968年开始实施。分析：这似乎为商业长期护理保险的发展空间定调。长期护理保险的探索建立，在一些国家地区深受社会医疗保险影响，包括我国。从我国当前实际情况来看，虽然我国社会医保已实现全民覆盖，但医保体系包括社会医保、商业健康保险等，可以预见，长期护理保险也将包括长期社会护理保险、商业长期护理保险。这种情形的出现，有社会原因、技术原因等。护理服务范围逐步地扩展荷兰长期护理保险刚建立时覆盖范围比较窄，仅覆盖养老院和残疾人机构提供的服务。1980年扩大到出院后的居家康复、受伤老人的护理。1982年扩大到非住院的精神健康护理。1989年，扩大到家庭护理。分析：荷兰长期护理保险支付的护理服务，在发展早期是十分高效的。其并没有一下把保障范围铺得很开，后来又经历了循序渐进的放开阶段。在长期护理服务供不应求时，通过控制支付来分阶段调控，有合理性、简便性。从一个辩证角度看，居家护理能满足需求的情形，属于重要偏不紧迫的。而机构护理如果不能精准使用，也可能出现许多欺诈、浪费。长期护理服务的发展有三个重视：一是质量；二是数量；三是匹配合理性。居家护理、机构护理都有专业性要求，荷兰早期探索时的做法，对于完善机构护理、居家护理专业度有很好的环境。国家与地方有分工灵活性2007年，荷兰通过法案，将家庭帮助服务交由地方政府负责。地方政府可以视自身财力等状况来提供，不再具有硬性约束。本质是要减轻国家的责任，增加个人的责任。分析：荷兰这次改革动向，与我国医保当前在推行的待遇清单管理制度，异曲同工。假如长期护理保险制度运行要有国家、地方在筹资、支付上的分工合作，国家层面宜强调坚持保障基本、应保尽保，而地方层面宜强调探索尽力而为、量力而行。在地方层面，结合当前惠民保的发展经验，还可以探索再筹资，提高个人筹资、自付比例。当然，所有这些工作都必须建立在一定合理性的基础上。借鉴医疗健康领域包括医疗行为、健康管理的区分，在国家层面、地方层面上，同时要重视正式护理的必要性、专业性管理，符合国情社情。承办保险机构之间有公平并非所有保险公司均参与长期护理服务的每个环节。按照区域划分，荷兰设立了32个区域护理服务办公室，该办公室实际上是由某一家保险公司设立的实体，由它代表政府和其他保险公司，负责与长期护理服务提供机构进行谈判，签订合作协议，同时负责收取病人支付的费用，以及提供咨询服务。这些区域办公室是非营利机构，管理成本由基金支付。分析：当前，我国鼓励商保参与医保服务。政府主导型的惠民保产品落地运行中，地方医保部门也引入了商保公司联保共保模式。据一些反馈情形看，存在主承保险企在承办、经办项目上地位占优，其他联合承保险企被边缘化、处于消极地位的现象。荷兰长期护理保险运行高度依赖保险公司，如何应对这一现实问题，有哪些制度措施保证，值得我们学习借鉴。

将评估先单独地剥离出来
对于有长期护理需求的患者来说，首先要向护理服务评估中心（CIZ）提交申请。护理服务评估中心根据一定标准进行评估，将评估结果反馈给区域护理服务办公室。如果符合享受待遇的资格条件，区域护理办公室就可以向申请者发放待遇。分析：荷兰长期护理保险运行同许多国家地区所做的一样，拥有比较统一高效的评估体系、标准、组织。至少在评估环节率先实现高层次统筹，可以明确地克服碎片化承办、经办中的道德风险、技术风险等。荷兰经验证明，将评估工作从承办、经办中剥离出来，不仅工作总效率未受影响，反而更高效简便。这是精细化管理的方向，也严明了各环节分工上的职责。对给付标准做精细化管理无论市场上购买还是支付给亲戚朋友，患者用于购买服务的资金将比选择直接提供服务所需资金少25%，主要因为个人预算增加了个人选择权，同时个人购买的效率应该更高。分析：有没有可能、必要循着这个逻辑进一步细化到不同的护理服务内容上，即引出长期护理保险支付标准（实物给付、现金给付）。一是护理服务内容对应的实物给付标准、现金给付标准，不一定总是前者高，后者高的情形也有，这是一个引导调控工具。二是护理服务内容对应的实物给付标准，在不同服务供方乘以不同系数，这又是一个引导调控工具。当然，所有这些工作都必须建立在一定合理性的基础上。这些调控工具都是阶段性的，动态激励或限制。办好长期护理保险的关键，在于引导调控好长期护理服务的可持续、高质量发展。坚持基本制度要保障基本税收大约占荷兰长期护理保险制度收入来源的22%左右。使用者付费是指享受长期护理服务的参保者需要根据自身收入水平，承担一定数量的支付费用，这部分收入占总收入的8%左右。比如，对于年收入不足14812欧元的单身老人来说，每四周最大分摊费用是17.2欧元；如这位老人年收入达到4万欧元，每四周最大分摊费用是307.8欧元。机构护理的自付部分也有高低两个标准。在《社会支持法案》的评估规则方面，地方政府有很大的自主权。比如，它可以规定，收入较高的人不能享受财政提供融资的家事服务，因为它们可以自己花钱购买服务。分析：荷兰长期护理保险在评估标准、自付比例上对富裕人士不太友好。强说合理性的话，经济上比较务实，在兼有保险与福利特征时，偏向了后者，偏向共济照顾。在我国探索长期护理保险运行的初级阶段，建议在基本支付框架内不做眼花缭乱的、个性化需求丰富的、多层次的护理服务内容，而采取对相对简单、朴素、满足基本需要的护理项目进行共付。并结合医保目录治理经验，对护理项目支付范围进行动态调整，对支付标准、支付方式进行深度探索。当然，所有这些工作都必须建立在一定合理性的基础上。对于具有较好经济条件的人士，也可以按一定折扣领取现金给付。对于个性化丰富的护理项目，可由商保、服务供方等自行以按项目付费或打包支付方式向自费用户提供。

前瞻地处理康复治疗支持
机构护理价格是按床日计算，等级最低的生活协助护理包（ZZP1）价格为56.44欧元（不包括治疗），等级最高的严密护理（ZZP8）价格为216.92欧元（包括治疗）。分析：我国长期护理保险运行在目前评估标准要求失能状态6个月，这样有效避开了康复治疗患者使用长期护理保险的方便性。长远看，目前规定在未来要发生变化、软化。前瞻性地规划康复治疗患者在使用长期护理保险时的一些限制条件，是必要的。澄清：不是说必须禁止，可以探索有限、有序地介入帮助，界定场景、内容、标准、时长等。这是成熟必经的。重视区分营利性非营利性荷兰护理机构多数是非营利性机构，少数是营利机构。护理院的个人护理密度更高，一样以上患者需要个人护理如帮助上厕所，养老院的比例只有10%。养老院入住者可以享受单间，护理院入住者往往要几个人住一间。分析：非营利性机构一般不会过度投资，要积极控制亏损情形。长期护理保险对护理服务内容的支付范围、支付方式、支付标准可以调控服务供方行为开展。结合我国国情社情，不宜出现许多过度护理情形，特别是在非营利性机构内。非营利性与营利性服务要泾渭分明。辩证看待和利用待遇排队从2000年开始，荷兰机构护理排队等候问题就并不严重。因为有临时护理等原因，排队等候者只有很小部分会出现问题。分析：我国探索长期护理保险运行的初级阶段，参保用户有一些排队现象是正常的，属于带着压力做事，经济效率较好。从社会效益需要看，同时要为排队用户及家庭做好临时护理等综合保障。目前评估政策规定失能状态6个月，参保用户能否及时享受待遇，也受“三分政策、七分实施”影响。对此，战术上应该充分利用实物给付、现金给付、临时护理。战略上应允许保持一定的排队现象。这一想象将告知：政策制定是否现实？资源建设难度多大？用户需求刚性几何？以及商业保险、服务介入干预的空间、意义。