经笔者整理，现行主流隔离险的责任免除情形主要包括以下几种：

1.在保险合同生效前，被保险人所在地区已被国家确定为中高风险地区或被当地政府宣布为全域封闭管理地区且保单生效时仍属于上述两类地区；

2.被保险人未遵守防疫规定而主动前往、途经或离开已知的中高风险地区或全域封闭管理地区导致被强制隔离；

3.在保险合同生效前，被保险人已经确诊感染新型冠状病毒或疑似感染新型冠状病毒或因有与新冠肺炎病人接触史，尚在医学隔离或医学观察中；

4.各地政府或防疫部门要求的对来自非中高风险地区或全域封闭管理地区的返乡或探亲人员的集中隔离或居家隔离；

5.投保人、被保险人的故意行为；

6.被保险人投保前尚未解除集中隔离、居家隔离或医学观察状态的；

7.非经疾病预防控制中心或政府相关部门要求的自愿隔离和自愿观察。

二

“隔离险”存在的问题

（一）不同“隔离险”产品保险责任条款约定不一，但保险公司疏于充分展示保险责任条款，致使消费者难以正确理解“隔离险”实际保险责任范围

纵观各类“隔离险”产品条款，各家保险公司所推出的“隔离险”均对可承保的隔离范围有所限制，一般情形下仅有因密接（不包含次密接）、疑似确诊、处于中高风险区等事由被集中隔离或居家隔离（不包含居家健康监测），被保险人方可获得理赔。部分“隔离险”产品由于其产品设计场景的不同，还会将承保的“隔离”特别限制在“交通工具中”或“旅行过程中”因密接被隔离。少数“隔离险”进一步规定，其仅承保自费集中隔离——被保险人实行集中隔离且自费支付隔离费用。在此情形下，如被保险人集中隔离但未自行支付费用，亦不属于其承保范围。^[5]概因此类险种本质在于承保隔离中被保险人因支付相应隔离费用带来的物质损失。

在此次舆论事件爆发前，不少保险公司曾以“隔离躺赚”作为销售此类保险产品的噱头，导致消费者普遍误认为只要被隔离就能赔付，但事后许多被保险人却被保险公司以“不属于保险责任范围”为由拒赔，进而引发大量投诉事件。整体而言，造成这一现象的原因是多方面的，既有保险公司疏于充分展示保险责任条款的原因，也有保险公司宣传层面销售误导行为之影响。

（二）部分保险公司就免责条款未充分履行提示说明义务

隔离险多通过互联网途径出售，虽然保险公司基本都会提供免责条款链接，主动点开后能够阅读到对相关责任免除条款的具体内容。但在实际操作中，仍有部分保险公司在投保流程中并未设置弹窗链接等方式主动展示相应免责条款约定，即使被保险人不点开免责条款链接也能够完成投保，在目前的司法实践立场下，部分法院仍可能认定此情形下保险公司未充分履行提示说明义务。

值得关注的是，除以上责任免除条款外，事实上保险公司还可通过特别约定、释义条款额外设置变相免除、减轻自身保险责任之约定，如前述对“隔离”情形、“集中隔离”形式的限制性约定等。但对于此类条款约定，保险公司一般不会在投保过程中单独、详细地向投保人予以明确说明、解释，导致保险消费者往往未能对实际保险责任范围及具体免责情形形成正确认识。

（三）不当提升保险消费者理赔门槛

据新闻报道，^[6]部分保险公司面对被保险人申请“隔离险”理赔时，坚称被保险人居住地（上海地区）为“非中高风险地区”，不属于保险责任条款约定的理赔情形，且“不认可随申办开具的居家健康监测证明”，认为其仅仅是居家健康监测，而非严格意义上的居家隔离，遂拒绝赔付。部分保险公司如此操作，确有玩弄“文字游戏”之嫌，明显不当提高了保险消费者的理赔门槛。

三

“隔离险”理赔纠纷的法律适用检视

为便于讨论，本文后续将以某实际争议案例为事实基础，结合《保险法》相关规定，为将来可能发生的相应司法纠纷案件提供一定的解决路径。

案例：

“有了隔离险，隔离不花钱”“只要9.9元，1天能领200元”“隔离一天，躺赚千元”……2021年12月，家住上海的陈先生在某社交平台上刷到相关贴子，立马被简短的文字深深吸引，经过短时间的思考，他认为确实有必要在国内疫情反复的背景下购买一款隔离险。最终，经过多家比对，陈先生购买了某款“爱无忧意外伤害险”。该款保险产品承诺：“只要是因密接或在中高风险地区集中隔离或居家隔离可获得赔付”。

首先需要明确的是，对于记载“保险保什么”的“隔离险”保险责任条款，其性质属于基本保险条款，而非责任免除条款。故保险公司无需就该基本保险条款履行《保险法》第十七条第二款规定的提示说明义务。^[7]

但值得注意的是，保险制度的核心功能是投保人通过支付保费获取风险保障，因此，基于诚实信用原则之要求，保险公司仍需就保险责任条款按照《保险法》第十七条第一款规定履行一般说明义务，在投保阶段应主动向投保人提供完整的保险条款、投保告知书等基本材料。

（二）关于“中高风险地区”的保险条款解释

本案中，案涉保单特别约定一栏的释义条款中将“中高风险地区”定义为“根据‘国务院客户端’APP及各地市疫情防控中心公告对全国发布的中高风险地区目录内地区以及所有中国境外地区。”基于该条款之规定，保险公司认为，被保险人所居住小区并未列为公告发布的中高风险地区，不符合案涉保险合同约定的理赔条件。而被保险人则认为，“国务院客户端”APP发布的中高风险地区目录仅是我国常态化疫情防控政策中对地区疫情传播风险划分方式的其中一种，并非唯一标准，如上海此次采用的是“封控区、管控区、防范区”的三区划分政策，保险公司不得仅以两类疫情风险等级划分标准不同为由直接拒赔。

进一步可知，对于合同约定的“中高风险地区”之内涵，被保险人与保险公司之间各自存在不同解释，应依据《保险法》第三十条予以判断。[8]

1

保险公司在格式条款中对“中高风险地区”
之定义不构成通常解释

本案中，保险公司认为，针对“中高风险地区”，其已在释义条款中予以明确定义，且相应文字约定不存在歧义，不存在不利解释原则的适用空间。

笔者认为，保险公司如此观点仍显片面，在逻辑论证层面遗漏了一项重要前提：保险公司并未证明条款中对“中高风险地区”所作定义是否可认定为“通常解释”。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。由此可知，对于“中高风险地区”这一非保险专业术语，如果保险人在格式条款中作出了定义，保险人还需证明其释义符合专业意义，如此方可认定其对“中高风险地区”的释义条款构成《保险法》第三十条所称“通常解释”。

事实上，对于“中高风险地区”的划分，国务院联防联控机制印发的《关于科学防治精准施策分区分级做好新冠肺炎疫情防控工作的指导意见》明确指出，“中高风险地区”的划分应以县（市、区、旗）为单位，依据人口、发病情况综合研判，即以当地疫情传播数据作为主要判断标准。而本案中保险公司所作条款释义却将“中高风险地区”与上海地区实际疫情传播情况相割裂，显然不符合专业意义，难以认定为对“中高风险地区”的通常解释。

2

从不利解释原则的角度来看，被保险人所在
地区亦应认定为“中高风险地区”，保险公司
应当按约理赔

从文义上来看，所谓“中高风险地区”系根据国务院疫情联防联控机制要求，并结合各地疫情波及范围和严重程度，由当地疾控部门划分的中风险、高风险地区。因此，将上海防疫部门关于“中高风险地区”的认定标准作为“通常解释”显然最为符合保险消费者的一般认知和合理期待，即“区域内14天内累计报告10例及以上阳性感染者，或发生2起及以上聚集性疫情，该区域划定为疫情高风险地区；如果区域内14天内累计报告不超过10例阳性感染者，或发生1起聚集性疫情，该区域划定为疫情中风险地区。”^[9]

而本案中，被保险人所在小区在疫情期间已有数十例新冠肺炎确诊病例，依据对案涉争议条款的通常解释，应当认定被保险人所在地区按现有标准足以被认定为高风险地区。退一步而言，即使法院认为双方对“中高风险地区”之认定标准构成“对合同条款有两种以上解释”之情形，此时也应作有利于被保险人之解释。

因此，从不利解释原则的角度来看，被保险人所在地区应认定为中高风险地区，属于保险公司保险责任范围，应当按照保险合同约定赔付保险金。

（三）本案中被保险人已提供了其所能够提供的证明和资料，保险公司不得不当提高理赔门槛

保险公司认为，被保险人所提供的仅仅是“居家健康监测证明”，而非居家隔离证明，该证明仅能证明其在此期间的居家健康监测事实，无法证明其居家隔离情况。而居家健康监测并不属于保险责任范围。

笔者认为，保险公司此项抗辩观点缺乏合理依据：

首先，关于随申办“居家健康检测证明”的效力，上海高院已明确认可其证据效力。在上海高院《关于涉新冠肺炎疫情案件法律适用问题的系列问答四（2022年版）》中明确规定：“被保险⼈提交的加盖卫生行政部门、街道乡镇、居（村）委会、医院或疫情防控部门等机构印章的隔离证明、集中隔离医学观察解除单，或通过“随申办”等相关政府机关指定网络平台自助开具的居家健康监测证明等，可以作为证明其被隔离的证据……”。

其次，关于所谓“居家隔离证明”要求，保险公司实质上是要求被保险人提供超出其能力范围的证据材料，显然有失合理性。从目前上海地区政策口径来看，目前官方可出具的证明包括：居家健康监测证明、解除隔离医学观察证明、出舱证明等，实不存在所谓的“居家隔离证明”。更何况，根据《保险法》第二十二条之规定可知，本案中被保险人已经提供了其力所能及范围内的证明和资料，应视为其已充分履行了举证责任。^[10]如保险公司认为保险事故的发生或起止时间存在虚假的，应由保险公司承担相应的举证责任。如保险公司未能提供充分证据，则应承担相应举证不能之后果。

最后，关于“居家隔离”之认定，由于案涉条款未对“居家隔离”作明确定义，而双方对该条款亦有不同解释，故此情形亦应根据《保险法》第三十条之规定处理。从事实层面来看，被保险人所在社区连续出现阳性病例，长期按照“封控区”管理，实行“区域封闭、足不出户、服务上门”的封闭式管理，客观上符合普通大众对居家隔离的通常认知水平，足以认定为“居家隔离”的通常解释。在此基础上即使保险公司对于“居家隔离”有不同的解释，根据不利解释原则之规定，亦应采用有利于被保险人的解释。

因此，本案中应当认定被保险人在此期间内实施居家隔离，符合保险条款约定，保险公司应当按约给付保险金。

（四）部分法院可能认定案涉合同关于隔离的释义条款构成隐性免责条款，如保险公司未充分履行提示说明义务，该等条款亦不生效

实务中，部分保险公司除在“隔离险”责任免除条款外，还往往通过释义条款，对隔离情形、原因做出进一步的限制，例如对隔离空间的要求、隔离是否自费的要求等。该等条款实质上已构成对上诉人应承担的保险责任的限缩，在实务中法院倾向于认定属于隐性免责条款，上诉人应就其履行提示说明义务。

整体来看，保险公司通过格式条款首先将其责任范围限缩在集中隔离、居家隔离等情形，后又通过对隔离的释义条款对实质隔离的内涵进一步缩小。如此条款设置当然属于《保险法》司法解释二第九条规定的免除或者减轻其责任的条款，应按《保险法》第十七条之规定，对该隐性免责条款履行提示说明义务。

值得注意的是，从笔者目前的检索情况来看，保险公司对于此类释义条款并未予以标粗加黑，在相应投保告知中也未有提及。基于目前的司法实践口径下，部分法院可能会认定保险公司未就此类隐性免责条款履行提示说明义务，进而判定该隐性免责条款对被保险人不产生效力，保险公司不得以此为由拒赔。

四

结语

总的来看，“隔离险”这一创新产品的创设初衷旨在补偿投保人因疫情导致的成本支出，其正面价值值得肯定，但遗憾的是，部分保险公司基层理赔人员对于条款本意理解不到位，理赔审核不够灵活变通，导致“隔离险”相关舆情不断发酵，将纠纷压力导向司法机关和监管机关。针对此次“隔离险”舆情事件，笔者认为各方都是要理性看待：

1.消费者还是要避免被舆情裹挟，应回归到保险产品本身。在投保时应注意阅读保险条款，确认所投保险种的保障范围是否符合自身需求后再决定是否购买。对于出行隔离险、交通工具隔离险等明显与本次上海疫情防控无关联的保险产品遭拒赔，还是要理性看待，合理评估保险公司拒赔理由，必要时可咨询律师等专业人士的意见。在没有合理依据的情况下，不要徒劳投诉，上访甚至诉讼，白白消耗自己的时间、徒增不必要的经济成本。

2.对保险公司而言，要坚持客户服务优先，及时妥善处理客户理赔报案，在合同范围内实现应赔尽赔：对于确实符合理赔条件的被保险人，应及时理赔；对于有一定争议且被保险人因疫情确实生活困难的，保险公司也可考虑实际情况，尽量协商或者通融理赔；对于无理取闹的，坚决拒绝。在合法合规前提下切实履行合同义务，更是在疫情肆虐下履行社会责任和担当。

笔者也注意到，现在有些别有用心的媒体和个人为了吸引流量，大量传播隔离险起诉或者投诉一定能赔的煽动性误导性宣传文案，加剧了保险消费者对“隔离险”产品的误解，激化各方矛盾，引起诸多不必要的纠纷。故笔者在此结合自身办案经验，从保险法的角度对此次“隔离险拒赔”事件作以上分析，以期能够有助于保险消费者对“隔离险”产品和后续可能的维权形成清晰认知，尽量消弭消费者与保险公司之间的信息代沟，避免不必要的额外纠纷。

[1] 截至2022年6月5日，仅在黑猫投诉平台上有关隔离险的投诉便多达3277条。大部分投诉事由都集中在理赔难、拒赔不合理等问题上。

[2] 复星联合爱无忧意外伤害保险单-特别约定》第二条：本保单扩展赔付新冠肺炎（COVID-19）强制隔离每日津贴保险金：保险合同生效2日后，在保险期间内，被保险人发生以下情况之一而被强制隔离的，本保单承担被保险人被强制隔离期间的每日津贴保险金：

①保险合同生效2日后，被保险人居住地或工作所在地、旅行途经地或目的地被国家确定为中高风险地区，而被当地防疫部门要求强制隔离；

②保险合同生效2日后，被保险人因被当地防疫部门追踪为新冠肺炎确诊或疑似患者的密切接触者而被当地防疫部门要求强制隔离。

[3] 被保险人因在主保险合同保障范围内的同一空间内有密切接触事实，后经国家公告(含省级)显示该空间有保险合同约定的法定传染病(释义一）确诊病例，被保险人于保险期间内或保险期间结束后一定期间(具体期间由投保人和保险人双方约定，并在本附加保险合同中载明，但最长不超过保险期间结束后30 日)内，经省级及以上国家卫生行政相关部门通知要求实行集中隔离(释义二)且自费支付隔离费用的，本社根据本附加保险合同约定的每日隔离津贴额支付……

[4] 《平安产险附加法定传染病集中治疗观察津贴保险条款》第三条：……1、被保险人在旅行期间因与确诊或疑似法定传染病病例密切接触、有疑似法定传染病症状、疑似罹患法定传染病或政府规定的其他需要集中医学观察的情形而在旅行出发地、途经地或目的地被集中医学观察；或2、被保险人于完成该次旅行后直接返回至其日常居住地、日常工作地或政府指定地点之日起的医学观察窗口期内，或保险期间届满后的医学观察窗口期内（两者以最先发生的时间为准），因该次旅行与确诊或疑似法定传染病病例密切接触、有疑似法定传染病症状、疑似罹患法定传染病或政府规定的其他需要集中医学观察的情形而被集中医学观察；……

[5] 如众惠财产相互保险社“惠无忧防疫险”保险责任条款约定：……经省级及以上国家卫生行政相关部门通知要求实行集中隔离(释义二)且自费支付隔离费用的，本社根据本附加保险合同约定的每日隔离津贴额支付……“。

[6] 深蓝财经：《超3000条投诉，被喊“欺骗消费者”！众安保险们的隔离险，玩不起了？》，载https://mp.weixin.qq.com/s/jTdKfpuAuLnTmOB2nudQIw

[7] 《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

[8] 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

[9] 上海法治报：《常态化防疫如何开展？出现阳性感染者如何划定风险地区？上海回应》，载https://mp.weixin.qq.com/s/vXGF-UXKuyqUIk-IHK1gQQ，2022年6月4日访问。

[10] 《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。